鼻出血一般治療

　　鼻出血西醫(yī)治療

鼻出血的治療原則應(yīng)是“先治標(biāo)、后治本”，即首先盡快把血止住，然后施以病因治療。從治療方面考慮，鼻出血可分為小量出血、突發(fā)性嚴(yán)重出血兩大類。

　　一.小量出血

　　對這類鼻衄應(yīng)首先查明出血點。由于出血量小，允許有充分時間仔細(xì)尋找出血點。用一般鼻鏡發(fā)現(xiàn)出血部位后，治療方法如下：

　　1.燒灼法 出血部鼻粘膜表面麻醉，在該部點涂50%硝酸銀或三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封閉。也可電灼該部，或者應(yīng)用激光或冷凍治療。

　　2.粘膜下剝離 對于鼻中隔前部粘膜出血點反復(fù)出血的病例，可采用此法。操作方法與常規(guī)鼻中隔粘膜下切除術(shù)相同，如有偏曲的鼻中隔軟骨應(yīng)予切除，剝離范圍應(yīng)稍廣些。Narwla(1987)根據(jù)一組資料研究后認(rèn)為，此法優(yōu)于結(jié)扎動脈，之所以有效，可能是由于一些病例實際上有鼻中隔偏曲，或者充分破壞了粘膜下血管網(wǎng)之故。

　　3.瘢痕形成法 鼻粘膜表面麻醉，用眼科三角刀在鼻中隔易出血區(qū)做三條切口，長1～1.5cm，切開粘膜，割斷擴(kuò)張的毛細(xì)胞血管，切口兩側(cè)做1～2mm寬的粘膜下剝離，壓迫24小時。

　　4.鼻內(nèi)窺鏡下電灼術(shù) 用前鼻鏡檢查難以發(fā)現(xiàn)出血點時，可進(jìn)行鼻內(nèi)窺鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)鼻后部出血部位，如鼻中隔后部、下鼻道后外側(cè)壁、鼻底后部和中鼻道等處。在內(nèi)窺鏡下引入電灼器頭進(jìn)行燒灼，也可經(jīng)光導(dǎo)纖維導(dǎo)入激光燒灼。由于C02和YAG激光易引起較大面積燒傷，故以KTP激光較為合適。應(yīng)先燒灼出血點周圍，最后再在血管斷端處燒灼。

　　二.突發(fā)性嚴(yán)重出血

　　此型鼻衄多來勢洶猛，迅速止血甚為重要，然后再進(jìn)一步查找病因進(jìn)行治療。止血措施主要有：

1.前鼻孔鼻腔填塞法

這是治療嚴(yán)重鼻衄的首選措施。填塞物為無菌凡士林紗條，填壓時應(yīng)預(yù)先置一硬塑鼻導(dǎo)管，以維持起碼的鼻通氣，雙側(cè)鼻填塞時尤為重要。鼻填塞時間一般為24小時，到時可一次或分次取出，以免發(fā)生鼻竇或中耳并發(fā)癥。如需填塞物留置數(shù)天甚至一周，填塞物中應(yīng)加入抗生素粉，也可應(yīng)用碘仿紗條。凡士林紗條填塞患者痛苦較大，現(xiàn)有改良方法如下：

　　(1)止血套填塞法 將涂有油劑的指套或橡皮套先置于鼻腔，然后以紗條作套內(nèi)填塞。

　　(2)氣囊壓迫止血法 將附有通氣管的橡皮膜或硅膠膜氣囊置于鼻腔出血部位，套內(nèi)注氣使其擴(kuò)張以壓迫止血，且借通氣管維持鼻呼吸。

　　2.鼻后孔填塞法

若出血側(cè)鼻腔經(jīng)前鼻孔填塞后仍有血流入咽部或由對側(cè)鼻孔涌出者，提示出血部位在鼻腔后部，此時應(yīng)行后鼻孔填塞。后鼻孔填塞物不可留置過久，一般應(yīng)于24～36小時內(nèi)取出，否則易引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致顱底骨髓炎、腦膜炎等，故后鼻孔填塞尤應(yīng)注意防止感染。主要填塞物是錐形紗球。現(xiàn)多主張改用帶通氣管的氣囊壓迫，不僅可明顯減輕患者痛苦，而且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。

　　先用表面麻醉劑噴患側(cè)鼻腔和咽部，取細(xì)導(dǎo)尿管由前鼻孔插入鼻腔，沿鼻底經(jīng)后鼻孔而至口咽部，將其首端用止血鉗拉出口外，尾端則留于前鼻孔外。再將事前準(zhǔn)備好的無菌凡士林油紗球(錐形紗球，稍粗于大拇指頭)取雙線系于導(dǎo)尿管前端，將導(dǎo)尿管尾端從前鼻孔向回拉，紗球即由口腔向后停留于咽部，此時速用止血鉗將紗球向后上推入鼻咽部，并同時將鼻孔處的導(dǎo)尿管尾端向外拉緊，使紗球堵塞于患側(cè)后鼻孔。前鼻孔露出的雙絲線不可放松，繼續(xù)進(jìn)行前鼻填塞，再于前鼻孔放一干紗球，將雙絲線在紗布球上打結(jié)，使后鼻填塞的紗球不致向下滑脫。將紗球上垂于咽部的雙線從口腔引至頰部，用膠布固定，留作兩天后取出紗球時向下牽引之用。

　　對于突發(fā)性鼻衄，若用多次填塞勢必?fù)p傷鼻粘膜，以致出血日趨加重。此是可應(yīng)用可吸收性填塞物，一次填塞后不再取出更換，一周后填塞物即在鼻腔內(nèi)液化吸收或自行排出。此類物質(zhì)為明膠海綿、氧化纖維素、纖維蛋白綿(fibrinfoam)等，使用時先將其浸入凝血劑溶液中，擠出多余液體后填塞于鼻內(nèi)。

　　鼻腔填塞仍是目前治療鼻衄的主要方法。前鼻孔填塞成功率在90%以上，前、后鼻孔填塞則在48%～80%之間，Monux(1990)報道322例鼻腔填塞止血成功率為100%。盡管填塞法效果較好，但其并發(fā)癥也不容忽視，尤其是老年患者和心、肺功能不良者，可出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)如心肌梗塞或死亡，故對此類患者行鼻腔填塞后，應(yīng)密切觀察心、肺功能及其變化。

　　3.血管阻斷術(shù)

鼻腔填塞仍不能有效止血者，應(yīng)行血管阻斷術(shù)。一般分為血管外治療和血管治療。

　　(1)頸外動脈結(jié)扎術(shù)

鼻腔中鼻甲水平以下血管，系頸外動脈的末梢支，結(jié)扎后有一定止血效果。

　　患者仰臥，肩部墊高，頭部向?qū)?cè)，沿胸鎖乳突肌前緣行浸潤麻醉。以甲狀軟骨上角為中點，于胸鎖乳突肌前緣切開皮膚及皮下組織，將胸鎖乳突肌向后牽引，顯露頸總動脈及其頸內(nèi)頸外兩個分支，然后向上剝離頸外動脈，暴露其分出的甲狀腺上動脈及其上方的舌動脈，將切口內(nèi)上方的二腹肌后腹和舌下神經(jīng)向上牽引。在甲狀腺上動脈和舌動脈之間用動脈瘤針穿粗絲線繞過頸外動脈并結(jié)扎之，此時顳淺動脈應(yīng)停止搏動，也是判斷結(jié)扎成功與否的標(biāo)志。

　　頸動脈畸形可致手術(shù)困難，常見的下列四種特殊情況需要妥善處理：

　　①頸總動脈分支處有半數(shù)以上是在甲狀軟骨上緣平面之上。一般切口只能暴露頸總動脈而找不到頸外動脈，切勿將頸總動脈誤行結(jié)扎。遇此情況應(yīng)向上延長切口，暴露二腹肌后腹和莖突舌骨肌，用拉鉤將腮腺向上牽引，在腮腺深處尋找頸外動脈并結(jié)扎之。在剝離和牽引腮腺時注意勿損傷面神經(jīng)。

　　②甲狀腺上動脈有時由頸總動脈直接分出。遇此情況須向上剝離，尋找頸總動脈的分歧處，鑒別頸內(nèi)動脈和頸外動脈，有舌動脈分出者為頸外動脈，無分支者為頸內(nèi)動脈，這樣可避免誤將甲狀腺上動脈以上的頸總動脈當(dāng)作頸外動脈，而錯扎了頸總動脈。

　　③頸外動脈有時位于頸內(nèi)動脈的后方。遇此情況不應(yīng)單憑走行位置判斷孰為頸外孰為頸內(nèi)，而應(yīng)嚴(yán)格按照有無分支來判斷。只有分清甲狀腺上動脈和舌動脈之后方可結(jié)扎，以免誤扎頸內(nèi)動脈。

　　④甲狀腺上動脈有時缺如，有時與舌動脈合并為一支。遇此情況只要判定頸總動脈分歧處，即可結(jié)扎頸外動脈，而無誤扎頸內(nèi)動脈之虞。

　　在分離頸總動脈分支處時，應(yīng)于動脈鞘內(nèi)滴入1%奴佛卡因以防頸動脈竇反射。

　　頸總動脈結(jié)扎僅適用于外傷性頸內(nèi)動脈瘤所致的鼻衄。手術(shù)時應(yīng)避免損傷迷走神經(jīng)。但頸總動脈結(jié)扎畢竟會使腦組織的供血量降低，為安全計，最好在結(jié)扎前作一適應(yīng)性試驗，即用手指壓迫頸總動脈10分鐘，觀察患者有無腦電圖變化及腦神經(jīng)陽性體征，此法稱為Matas試驗，若無不良反應(yīng)即可結(jié)扎。

　　臨床上發(fā)現(xiàn)，頸外動脈結(jié)扎后側(cè)支循環(huán)建立迅速，止血效果有時并不鞏固，故近來多主張結(jié)扎遠(yuǎn)端血管。

　　(2)頜內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)

由于鼻內(nèi)血液供應(yīng)主要來自頜內(nèi)動脈，故結(jié)扎后應(yīng)最為有效。可采取上頜竇進(jìn)路或口腔內(nèi)進(jìn)路。

　　①上頜竇進(jìn)路 首由Seiffert(1928)報道，后由Chandler等推廣應(yīng)用。該進(jìn)路即常規(guī)上頜竇根治術(shù)進(jìn)路，但唇齦切口宜稍長，前壁窗口宜稍大。進(jìn)入竇腔鑿去竇后壁時應(yīng)盡量向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大。切開后壁骨膜進(jìn)入翼腭窩后，用血管鉗剝離脂肪組織，見到一條橫行的靜脈后，于其深處4～5mm即可找到頜內(nèi)動脈，然后在下列三處放置血管夾夾頜內(nèi)動脈遠(yuǎn)側(cè)端、腭降動脈遠(yuǎn)側(cè)端和起始端近頜內(nèi)動脈主干處。

　　②經(jīng)口腔內(nèi)進(jìn)路 在上頜骨嚴(yán)重?fù)p傷或腫瘤充滿上頜竇、急性上頜竇炎以及上頜竇氣化不良時，可選經(jīng)口腔進(jìn)路。該法首由Maceri(1984)介紹，在上列2、3磨牙處切開口腔粘膜，越過頰齦溝達(dá)下頜支，適當(dāng)分離取出頰部脂肪墊，稍擴(kuò)大切口并伸入手指鈍性分離確定下頜支及顳肌附著點。分離顳肌但要保留其下端附著點，于下頜支(側(cè)面)與該肌內(nèi)側(cè)之間即可觸摸到頜內(nèi)動脈，確定血管后在其遠(yuǎn)端及近端分別置兩個和1個血管夾。術(shù)畢還納脂肪墊，縫合切口。此法主要是切開頰脂肪墊，于頜內(nèi)動脈入翼腭窩發(fā)出分支之前的上頜骨后方結(jié)扎。不過頜內(nèi)動脈在口內(nèi)粘膜下的深度不一，淺者12mm，深者可達(dá)40mm。

　　(3)篩前動脈結(jié)扎術(shù)

適用于鼻腔上部及篩竇外傷性鼻衄，或雖經(jīng)頜內(nèi)動脈結(jié)扎仍有鼻衄者，因頜內(nèi)動脈閉塞后可有來自頸內(nèi)動脈的血液經(jīng)吻合支向鼻的頸外動脈分支供血之故。

　　于患側(cè)內(nèi)眥與鼻根中線之間做弧形切口，上達(dá)眉梢，下至內(nèi)眥平面，深達(dá)骨膜。沿眶骨壁向深處剝離骨膜，于2～3cm處，可見篩前動脈鞘橫行至篩前孔，分離動脈并予結(jié)扎或雙極電凝凝結(jié)。

　　(4)上唇動脈結(jié)扎術(shù)

適用于較劇烈的鼻腔前下部出血，雖經(jīng)填壓仍無效果，指壓患側(cè)前鼻孔出血減少，系上唇動脈末梢出血者。將1%普魯卡因1～2ml注入前鼻孔下方0.5cm處并向鼻前庭浸潤，用縫針從前鼻孔下方0.5cm處刺入，向上繞至鼻前庭底部約0.5cm深處穿出，在前鼻孔下方打結(jié)。

　　(5)翼腭窩注射法

本法系將一定量藥液注入由脂肪組織充填的封閉間隙——翼腭窩內(nèi)，使窩內(nèi)血管受壓，致鼻粘膜血流量減少，血管閉合，達(dá)到止血目的。可經(jīng)腭大孔注射，腭大孔至蝶腭孔、圓孔、眶下裂、視神經(jīng)孔等處的距離皆為2.6cm以上。腭大管的方向與硬腭水平面向后上方的角度為60°～80°。用長4cm的口腔科麻醉針頭，在距針尖2.5cm處彎曲60°，以防刺入過深而誤入眶內(nèi)或顱內(nèi)，將含有0.1%腎上腺素的2%利多卡因2～3ml于半分鐘內(nèi)注射完畢，也可將0.25%普魯卡因5～10ml經(jīng)頰部皮膚直接注入翼腭窩內(nèi)。

　　經(jīng)鼻腔填塞或頜內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)后仍有嚴(yán)重出血者，可行頜內(nèi)動脈栓塞。該法系將5F導(dǎo)管經(jīng)同側(cè)肌動脈或頸總動脈穿刺導(dǎo)入出血側(cè)頸外動脈，在熒光屏透視下引入頜內(nèi)動脈。先行血管造影，以明確有無與頸內(nèi)動脈或眼動脈的交通支。若無大的交通支，即可將1mm×3mm大小混合50%鹽水和50%造影劑的明膠海綿粒徐緩注入頜內(nèi)動脈，直至在透視下見其分支不顯影為止。注入明膠海綿時的壓力要盡量輕，以免明膠海綿小塊遇到障礙發(fā)生返流，誤入頸內(nèi)動脈，造成腦血管栓塞。栓塞完畢觀察15分鐘，若無出血即退出導(dǎo)管。

　　三.頸內(nèi)動脈破裂致嚴(yán)重鼻衄

　　顱底骨折引起頸內(nèi)動脈破裂出血，形成假性動脈瘤，至一定程度又再次出血，血液經(jīng)蝶竇流入鼻腔。對此類鼻出血應(yīng)先行前后鼻腔填塞，然后選擇以下治療：

　　1.假性動脈瘤孤立術(shù) 先行患側(cè)頸總動脈和頸外動脈結(jié)扎，然后行患側(cè)前顱窩開顱術(shù)，將假性動脈瘤近端的頸內(nèi)動脈用Scoville夾子夾閉，必要時再結(jié)扎眼動脈，這樣可使假性動脈瘤無血液來源，完全孤立，達(dá)到止血目的。

　　2.蝶竇內(nèi)肌肉填塞止血法 鼻外切口，經(jīng)篩竇開放蝶竇。于蝶竇外上壁檢查頸內(nèi)動脈壓跡，吸出竇內(nèi)血塊，用自體肌肉緊緊填塞以壓迫頸內(nèi)動脈裂口。必須嚴(yán)格無菌操作，防止顱內(nèi)感染。

　　3.可脫性氣囊栓塞術(shù) 在X線熒光屏監(jiān)視下，經(jīng)動脈穿刺，導(dǎo)入動脈導(dǎo)管至頸內(nèi)動脈破裂處，用可脫性氣囊栓塞該處，氣囊充氣后壓迫局部達(dá)到止血目的，將氣囊置留于該部而把導(dǎo)管退出。該法療效確實，且可避免開顱。

　　至于其他一些疾病引起的鼻衄，主要應(yīng)是治療原發(fā)病，如心血管疾病、肝臟疾病、血液病等。對于鼻竇和鼻咽部腫瘤、炎性肉芽腫引起的鼻衄，也應(yīng)治療原發(fā)病。鼻咽部血管纖瘤如發(fā)生突然性大出血，應(yīng)先行氣管切開術(shù)，然后行前后鼻腔填塞，以為手術(shù)準(zhǔn)備爭取時間。

　　遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者，鼻衄易長期反復(fù)發(fā)作，有時也較劇烈。較好的治療方法是剝離鼻中隔和鼻底部的粘膜并予切除，以自體游離皮片移植創(chuàng)面，縫合固定。也可用筋膜代替游離皮片。

　　四.鼻出血的全身治療

　　1.輸血與輸液 應(yīng)根據(jù)失血量而定。若血壓下降，面色蒼白，出汗，精神萎靡，應(yīng)予輸血。若因鼻填塞進(jìn)食不便，或因誤咽較多鼻血而引起較重嘔吐者，應(yīng)及時輸液，補充電解質(zhì)。

　　2.止血藥物的使用 可在實施前述止血措施之后使用，但對治療鼻出血的療效不夠確切。近年Vinayak等(1993)靜脈注射glypressin治療急性鼻出血，據(jù)稱療效滿意。

　　3.相關(guān)疾病的病因治療。

鼻出血辨證論治

　　鼻出血中醫(yī)治療

一、中醫(yī)治療

　　治療中應(yīng)根據(jù)病情，掌握“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在鼻衄發(fā)作時應(yīng)采用冷敷，壓迫止血，鼻內(nèi)填塞等外治法止血，再分析鼻衄的病因，進(jìn)行辨證施治和辨證選方。

　　1.肺經(jīng)熱盛

　　治法：疏風(fēng)清熱，涼血止血。

　　方藥：黃芩湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。黃芩9g，山梔子9g，連翹12g，桑白皮12g，薄荷9g，荊芥6g，赤芍12g，丹皮12g，麥冬9g，白茅根15g，側(cè)柏葉9g，大薊9g，小薊9g，甘草6g，咳嗽痰稠者加瓜蔞仁、貝母。

　　2.胃熱熾盛

　　治法：清胃瀉火，涼血止血。

　　方藥：清胃湯(《脈固癥治》)合犀角地黃湯(《備急千金要方》)加減。黃芩15g，黃連6g，蘆根12g，藕節(jié)9g，升麻9g，生石膏(先煎)30g，生地15g，丹皮12g，赤芍12g，犀角(沖服)2g，大薊9g，白茅根15g、若失血過多，加黃精、桑椹子等以養(yǎng)血止血。

　　3.肝火上逆

　　治法：清肝瀉火，降逆止血。

　　方藥：龍膽瀉肝湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減。龍膽草6g，山梔子9g，黃芩9g，柴胡12g，木通6g，生地15g，車前子18g，澤瀉2g，當(dāng)歸12g，甘草6g，羚羊角(沖服)1.5g，代赭石15g，鉤藤15g，茜草12g，側(cè)柏葉9g。血量多可酌加白茅根、仙鶴草、旱蓮草等，口干甚者，可加麥冬、元參以養(yǎng)陰生津。

　　4.肝腎陰虛

　　治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血止血。

　　方藥：知柏地黃湯(《醫(yī)方考》)加味。熟地黃15g，山萸肉9g，山藥30g，茯苓12g，澤瀉12g，丹皮6g，知母6g，黃柏6g，阿膠10g，旱蓮草12g，桑椹子9g，仙鶴草9g，白及9g。

　　5.陰虛肺燥

　　治法：養(yǎng)陰清肺，潤燥止血。

　　方藥：養(yǎng)陰清肺湯《重樓玉鑰》)加減。生地黃15g，麥冬9g，白芍15g，丹皮9g，玄參12g，貝母9g，白茅根15g，旱蓮草9g，藕節(jié)9g，側(cè)柏葉9g，甘草6g。

　　6.脾不統(tǒng)血

　　治法：健脾益氣，攝血止血。

　　方藥：歸脾湯(《濟(jì)生方》)加減。人參9g，黃芪15g，白術(shù)9g，茯苓12g，當(dāng)歸12g，生地15g，阿膠10g，木香9g，炒棗仁30g，大棗5枚，仙鶴草30g，血余炭9g，桑椹子30g，桂圓肉6g。若大衄不止，出血過多，面色蒼白，心神恍惚，有陰脫陽亡之危急證候，宜急投獨參湯，或加附子以回陽救逆。

　　二、其他療法

　　1、冷敷法與壓迫止血法

1.冷敷法：用冷水浸濕手中或冰袋，敷于患者額部或頸部，有抑陽降火，涼血止血的作用。《太平圣惠方·第三十七卷》道：“盛新汲水淋頸后宛中，淋不止。一兩罐即瘥。”

2.指壓法：以手指掐壓患者正中發(fā)際1～2寸處，或?qū)蓚?cè)鼻翼向中線方向壓迫止血。

　　2、中藥局部外用

1.香墨濃研，滴入鼻中。

2.將云南白藥、白及粉或三七粉吹入鼻腔出血處。同時壓迫止血。

3.將上述止血藥或馬勃，百草霜，血余炭等涂于棉片上，貼于出血處或塞于鼻腔。

4.用棉球浸透復(fù)方薄荷油再蘸西瓜霜(桂林西瓜霜主要成分為西瓜霜，黃連，貝母，羅漢果，廣豆根，梅片等)填塞局部1小時后取出，每日1次，連用3天;同時內(nèi)服中藥清肺止血湯(由黃芩，山梔，生地，丹皮，茅根，藕節(jié)炭，側(cè)柏炭，茜草，桑白皮，當(dāng)歸，黃芪，甘草組方)取得較好效果(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志1996;4(1)：46)

5.