復(fù)發(fā)性髕骨脫位一般治療

　　一、治療

　　手術(shù)方法分為軟組織手術(shù)與脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)兩大類。軟組織手術(shù)的目的是改善髕骨兩側(cè)牽拉力的平衡，而脛骨結(jié)節(jié)移位則是力線的重排手術(shù)。但脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)要在脛骨近端骨骺完全停止生長后才能進(jìn)行。選擇手術(shù)方案的原則應(yīng)根據(jù)術(shù)前對髕股對應(yīng)關(guān)系的準(zhǔn)確評價作出。軟組織手術(shù)雖可糾正髕骨外側(cè)傾斜或外側(cè)移位，但不能真正改變髕骨的對線。因此，對于有明顯Q角異常的病例，可能需要采取髕骨的重排手術(shù)。

　　1.髕骨內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)及外側(cè)松解術(shù)

　　前內(nèi)側(cè)入路，向外側(cè)掀開皮瓣，切開髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶，外側(cè)松解的范圍應(yīng)包括上中下3部分。對關(guān)節(jié)內(nèi)無特殊病變的病例，可僅切開支持帶和關(guān)節(jié)囊，不必切開滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，可減少對關(guān)節(jié)的干擾。內(nèi)側(cè)支持帶緊縮縫合，外側(cè)不予縫合。

　　2.Campbell髕骨內(nèi)側(cè)緊縮術(shù) 沿股四頭肌、髕骨和髕腱的前內(nèi)側(cè)做一切口，長12cm，分別向內(nèi)、外側(cè)牽開皮膚，至深部組織，顯露關(guān)節(jié)囊。由脛骨近端前內(nèi)側(cè)起向上，在關(guān)節(jié)囊上切一條與切口等長，寬13mm的關(guān)節(jié)囊組織條，并在其遠(yuǎn)端切斷，將關(guān)節(jié)囊游離向近端翻上。然后切開滑膜，檢查膝關(guān)節(jié)各個部位，關(guān)節(jié)軟骨面磨損者，用手術(shù)刀修平，如有游離體，將其摘除，縫合滑膜。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合。在髕骨上方用手術(shù)刀將股四頭肌腱由額狀面一側(cè)刺破到對面，用止血鉗將肌腱張開，隨后將準(zhǔn)備好的關(guān)節(jié)囊條束的游離端經(jīng)股四頭肌腱的通道自外側(cè)切口拉出，再由股四頭肌腱前面返折到內(nèi)側(cè)，在適當(dāng)?shù)木o張度情況下，將其縫合在內(nèi)收肌腱止點(diǎn)處。分層縫合傷口。術(shù)后石膏托固定，2周后去除石膏托。鍛煉股四頭肌，3～4周可作伸屈活動，并可開始負(fù)重但需扶拐。6～8周可去拐充分活動。

　　3.半髕腱移位術(shù)

　　做從髕骨下緣到脛骨結(jié)節(jié)下2.5cm的正中切口，縱形切開髕腱，分成兩半，于脛骨結(jié)節(jié)處的外側(cè)一半切斷，將其從內(nèi)側(cè)一半的后方拉緊，與內(nèi)側(cè)軟組織及縫匠肌止點(diǎn)拉緊縫合。

　　4.脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)

　　脛骨結(jié)節(jié)移位手術(shù)不同的作者曾經(jīng)報道了不同的方法。

　　(1)Hauser手術(shù)：在較年輕的成人，當(dāng)他們的股四頭肌起外翻作用時，Hauser或改良的Hauser手術(shù)是合適的手術(shù)方法，特別在還未有明顯退行性變化的病例。

　　手術(shù)方法(改良Hauser)：膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，起于髕骨近側(cè)，止于脛骨結(jié)節(jié)中線的遠(yuǎn)側(cè)13mm。游離髕腱內(nèi)外側(cè)，自脛骨結(jié)節(jié)髕腱附著處，切取一片正方形骨片，其邊長13mm，然后切開髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊深達(dá)滑膜，解剖分離股四頭肌肌腱外側(cè)及股直肌外側(cè)。切開滑膜，探查關(guān)節(jié)，特別是髕骨和股骨關(guān)節(jié)面。縫合滑膜，將髕腱向下向內(nèi)移位，使髕骨位于股骨髁間的正常位置，并使伸膝裝置與股骨長軸一致。注意避免髕腱移位太遠(yuǎn)，造成股四頭肌緊張，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的髕骨軟化癥。髕骨向下移位的最合適水平是：當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直和股四頭肌放松時，髕骨下極位于脛骨棘尖端水平。選擇一個新的位置作“H”形切開，向脛骨內(nèi)外掀起筋膜和骨膜，將髕腱縫至該處，然后將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移向外側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)，并縫合。把膝關(guān)節(jié)屈曲到90°，核實伸膝裝置的排列，此時屈曲應(yīng)不損壞髕腱和內(nèi)側(cè)肌的縫合部。如果發(fā)生縫線斷裂，說明移植太遠(yuǎn)。如已確定韌帶的附著點(diǎn)，用“U”形釘固定，用筋膜和骨膜瓣覆蓋“U”形釘，并縫合之。

　　如果需要，可把與髕腱止點(diǎn)相連的脛骨結(jié)節(jié)骨片一起移位。

　　術(shù)后治療：長腿石膏固定，自腹股溝至足趾。術(shù)后4周開始輕微活動，作股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)伸直位行走，術(shù)后6周去除石膏并開始允許膝關(guān)節(jié)自由活動。加強(qiáng)股四頭肌和？繩肌操練，有助于功能恢復(fù)。

　　(2)Hughston手術(shù)：

　　手術(shù)方法：屈膝位做平行于髕骨的外側(cè)切口，伸直膝關(guān)節(jié)拉開皮瓣，顯露髕前囊，解剖內(nèi)側(cè)皮瓣，注意不要損傷髕前腱性組織。保持伸膝位，用測角儀測定Q角。如Q角為10°以內(nèi)，髕腱不必移位，假使Q角異常，通常大于20°，則常須移位髕腱。

　　屈曲膝關(guān)節(jié)，松解髕骨外側(cè)、髕腱外側(cè)和股四頭肌腱外側(cè)的支持組織。應(yīng)避免損傷髂脛束。一般松解到髕骨上端近側(cè)3.5～5cm。

　　外側(cè)支持組織不應(yīng)修補(bǔ)。翻轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)皮瓣，在髕骨內(nèi)側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣和髕腱內(nèi)側(cè)解剖，直至髕腱在脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)。徹底探查膝關(guān)節(jié)，摘除骨軟骨游離體，若有指征時，摘除破裂的半月軟骨，修復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨軟化部分。如果髕骨和股骨髁的軟骨下骨暴露，可鉆數(shù)個小孔，直達(dá)軟骨下骨。用銳利的骨鑿掀起一條脛骨，并連同髕腱止點(diǎn)，操作時最好把骨鑿置于脛骨結(jié)節(jié)近端，髕腱深面，由近向遠(yuǎn)側(cè)撬起脛骨結(jié)節(jié)。再剝離在結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的脛骨內(nèi)髁骨膜，內(nèi)移脛骨結(jié)節(jié)。附著于扁平的骨面，用粗縫線固定脛骨結(jié)節(jié)在新的位置上。屈伸膝關(guān)節(jié)，估計新附著點(diǎn)是否適當(dāng)，然后用“U”形釘固定。被動屈伸膝關(guān)節(jié)，確定髕骨是否在股骨滑車內(nèi)，且無向外側(cè)移位。假使髕骨滑動軌跡未糾正，拔出“U”形釘，重新選擇位置固定脛骨結(jié)節(jié)。一般新的止點(diǎn)位置極少向內(nèi)移位大于1cm。偶然需同時向近側(cè)移位，但極少需要向遠(yuǎn)側(cè)移位。再次屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察髕骨和股骨外髁的關(guān)系，髕骨外側(cè)緣應(yīng)與股骨外髁的外緣一致。假使股骨外髁關(guān)節(jié)面暴露，說明髕腱止點(diǎn)過分向內(nèi)，應(yīng)修改固定位置。如果髕骨向外傾斜，應(yīng)糾正股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)。屈曲膝關(guān)節(jié)，核實髕骨向遠(yuǎn)側(cè)移位程度，髕骨下極此時至少距脛骨平臺2～3cm。將股內(nèi)側(cè)肌下端縫回髕骨、屈伸膝關(guān)節(jié)，核實縫線張力。將股內(nèi)側(cè)肌縫到髕骨和股四頭肌肌腱處，不一定縫合內(nèi)側(cè)支持組織。放松空氣止血帶，徹底止血。