新生兒ABO溶血病一般治療

　　一、治療

　　根據病情輕重選擇治療方法，主要目的防止膽紅素腦病。多數可用光療即可達治療目的，個別病情嚴重者，膽紅素增高過快或>340μmol/L，亦需換血治療。貧血明顯者可酌情輸血。

　　 1.產前治療

產前治療的目的為糾正貧血，減輕病情。必要時可采取下列措施：

　　(1)孕婦治療：

包括綜合治療、靜脈注射人血丙種球蛋白和血漿置換。

　?、倬C合治療：

為減輕新生兒癥狀，減少流產、早產或死胎，在妊娠早、中、晚期各進行10天的綜合治療，方法為：維生素K1 2mg/d，維生素C 500～1000mg加入葡萄糖液內靜脈注射，氧氣吸入，20min/d?？诜S生素E 30mg，3次/d，整個孕期服用。

　　②靜脈注射人血丙種球蛋白：

其作用為抑制母體抗血型抗體的產生，阻止母體抗體進入胎兒，封閉胎兒單核巨噬細胞上的Fc受體，阻止紅細胞被破壞。用法：對于中、重度ABO致敏的孕婦靜滴，1次/d，每次200～400mg/kg，4～5天為1個療程，2～3周后重復1次。

　?、垩獫{置換：

分娩過重癥ABO溶血病的產婦，再次懷孕后，若抗人球蛋白法測定抗體效價高于1∶64，可考慮作血漿置換術(孕婦的濃縮血細胞以生理鹽水懸浮后當即輸回，用新鮮冷凍血漿或人血白蛋白作置換劑)。一般在妊娠20周后開始，每次1000ml左右，為保持抗體低于治療前效價常需作多次血漿置換術。

　　(2)胎兒處理：

　?、賹m內輸血：

目的是糾正貧血，防止胎兒宮內死亡，僅限于嚴重受累、肺部尚未發育成熟的胎兒。

　?、谔崆胺置洌?p class="article_content_text">因妊娠越接近足月，抗體產生越多，對胎兒的影響越大，故接近足月時可考慮提前分娩。

　　2.產時處理

溶血病新生兒因紅細胞破壞過多，出生時容易窒息，臨產時應做好搶救準備，防止窒息。胎兒娩出后立即鉗住臍帶，以免臍血流入胎兒過多。斷臍時殘端保留5～6cm，無菌處理后保持濕潤，以備換血用。留取臍血3～5ml，用于血常規、血型、血型抗體和膽紅素測定。

　　3.新生兒治療

　　(1)糾正貧血和心力衰竭：

立即吸氧，選用呋塞米(速尿)和毛花苷C控制心衰，穿刺放腹水，病情穩定后，盡快換血治療。

　　(2)靜脈滴注人血丙種球蛋白(IVIG)：

出生后一旦確診為ABO血型不合溶血病，可按500mg/kg給予靜脈滴注人血丙種球蛋白(IVIG)，于2h內滴入，或800mg/kg，1次/d，連用3天。因IgG可阻斷Fc受體，抑制溶血過程，使膽紅素產生減少，可減少交換輸血。

　　(3)光療方法：

對出現黃疸和膽紅素較高的患兒，應采取措施降低血清膽紅素，以避免膽紅素腦病的發生，主要方法有光照療法、藥物治療、交換輸血等。

　?、俜椒ǎ?p class="article_content_text">　　A.單面光療法(簡稱單光)：適用于預防性治療。用20W或40W藍色或綠色熒光燈6～8只，呈弧形排列于上方，燈管間距約2.5cm，燈管距患兒正面皮膚35cm左右，患兒裸體睡于中央，每隔2～4h翻身1次，周圍環境維持在30℃左右。

　　B.雙光治療：適用于膽紅素已達高膽紅素血癥的診斷標準治療用。選用藍光箱治療，箱內上下均有6只熒光管，排列同上，上方距患兒35cm，便于對患兒進行護理和操作，下方距患兒25cm，患兒睡在箱中央有機玻璃板上。因上下方均可受到光照射，而且下方距離縮短，照射到皮膚的強度明顯增加，療效優于單光治療。

　　C.毯式光纖黃疸治療儀：近年來國內外均已開始用，適用于母嬰同室母乳喂養的早期新生兒或家庭治療。治療儀包括一個主機(體積24cm×10cm×21cm，移動方便，可置于嬰兒床外)和一個光墊(由一條1.2米長的纖維光纜連接)組成。光墊直接貼于嬰兒的胸部或背部，其外包裹衣被，不妨礙喂奶、輸液和護理。雖然光墊直接與皮膚接觸，但幾乎不產生熱，也不直接照射臉部，副作用很小。缺點是照射面積較小。

　　②光療照射時間：

分連續照射和間歇照射兩種，過去認為連續照射效果優于間歇照射，故前者用于治療，后者用于預防。間歇照射方法各異，有的照6～12h停2～4h，有的照8h停16h，有的照射12h停12h。近年來有的資料報道間歇照射效果與連續照射效果并無差別，認為也可用于治療，并可減少副作用，尚未取得一致看法。療程一般2～3天，發病早，程度重，病因未消除者需適當延長，膽紅素降至220.5μmol/L以下可以停止光療。

　　③光療注意事項：

　　A.因光療時通過體表接受光的照射而使體表組織間隙中的膽紅素得到光分解，從而降低膽紅素，所以必須充分暴露小兒皮膚，使之有較大接觸面積。用黑布遮住雙眼，防止損傷視網膜;用尿布遮蓋生殖器，防止損傷生殖器功能;遮蓋面積勿過大，否則影響療效。

　　B.因患兒需裸體，光療箱的溫度要求30℃左右，濕度50%。夏季防止過熱，冬季注意保暖，箱內應有降溫及保暖設備，每2～4小時測體溫及箱溫1次，以便隨時調整。

　　C.光療時不顯性失水增加，每天液體入量應增加15%～20%，并應監測尿量。

　　D.光療的作用部位在皮膚的淺層組織，光療可降低皮膚黃疸的可見度，不代表血膽紅素相應下降程度，需每12～24小時監測血膽紅素1次。

　　E.藍色熒光管照射強度比白色熒光管衰減快，20W比40W衰減更快，使用2000h減弱45%，因此每次照射后應做記錄，超過2000h應更換新管，以免影響療效。也可用藍光輻照計測功率<200μW/cm2 時必須換管。

　　F.應詳細記錄箱溫、體溫、呼吸、脈搏、進食量、大小便次數。密切觀察全身情況、嘔吐、發紺、皮疹及大便性狀。

　　G.光療哭鬧不安者，可給予苯巴比妥，防止皮膚擦傷。

　?、芄獐煾弊饔茫?p class="article_content_text">目前認為光療相當安全，雖有副作用，但一般并無危險。

　　A.發熱：為最常見現象之一，體溫常達38～39℃，亦有在39℃以上者。這是由于熒光燈的熱能所致。天熱更易產生此種現象，故在設計光療裝置時應考慮到光療裝置的通風問題。相反在冬季或有些低出生體重兒，光療時由于保暖不夠，可引起體溫偏低。

　　B.腹瀉：亦為常見，大便稀薄呈綠色，每天4～5次，最早于光療3～4h即可出現。但光療結束后不久即停止，其主要原因是光療分解產物經腸道排出時刺激腸壁引起。稀便可使體液減少，應注意適量補充水分。

　　C.皮疹：有時會出現斑點皮疹，有時為瘀點，可持續到光療結束，這在血清膽紅素高的情況下經常見到，常分布于面部、下肢、軀干，消退后不留痕跡，原因不明。綠光光療時皮膚瘀點較藍光少見。

　　D.核黃素缺乏與溶血：光療超過24h，可以造成機體內核黃素缺乏。核黃素吸收高峰在450nm，這正是藍光對膽紅素起作用的最大光譜。因此膽紅素與核黃素同時分解，造成核黃素缺乏。由于核黃素水平降低，影響了黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)的合成，導致紅細胞谷胱甘肽還原酶GR活性降低(GR是以FAD為輔酶的黃素蛋白酶)，可使溶血加重。已有報道證實，光療使紅細胞GR活性下降，溶血加劇。光療同時和光療后短期補充維生素B2 (核黃素)可防止繼發于紅細胞GR活性降低所致的溶血。劑量為光療時維生素B2 (核黃素)5mg，3次/d，口服，直到光療結束，改為1次/d，連服3天。

　　E.青銅癥：當血清結合膽紅素高于68.4μmol/L(4mg/dl)且血清ALT、堿性磷酸酶升高時，光療后可使皮膚呈青銅色，應停止光療。青銅癥原因可能是由于膽汁淤積，照光后阻止了膽管對膽紅素光氧化產物的排泄。光療并不損害肝功能，青銅癥在光療前就有肝功能障礙。當光療停止后，青銅癥可以逐漸消退，但時間較長。

　　F.低血鈣：光療中可引起低血鈣的發生，但一般并無臨床癥狀，只要使用鈣劑或者停止光療，低鈣一般可以得到恢復，值得注意的是低鈣嚴重者可以引起呼吸暫停、抽搐、青紫甚至危及生命。發生機制尚未明確。

　　G.貧血：母嬰血型不合溶血癥照光后可能繼續有貧血現象，是因抗體的繼續存在。亦有報道，光療可使G-6-PD缺陷患兒貧血加重，這可能是光療時核黃素被氧化，使紅細胞內核黃素水平降低，從而使輔酶Ⅱ的產生受抑制，導致G-6-PD及谷胱甘肽還原酶活性減低加重溶血。

　　H.其他：對多組經光療的小兒隨訪結果表明，對生長發育并無不良影響。但由于強的光線照射，可能對眼有一定危害(充血、角膜潰瘍等)，故光療時必須用黑紙或黑布保護眼，只要做好保護，并無影響。有人證明光療可使紅細胞膜引起光敏感氧化性損傷，從而使溶血加重。有人研究認為，光療后部分患兒外周血淋巴細胞姐妹染色單體交換(SCE)率增高，說明已有DNA損傷。其意義尚待進一步探討。Rh溶血病時，因光療不能阻止溶血，一旦膽紅素達換血指征時，必須立即換血。

　　(4)藥物療法：

藥物療法起效慢，效果差，只能作為輔助治療。

　?、倜刚T導劑：

苯巴比妥5mg/(kg·d)，分2～3次口服;尼可剎米100mg/(kg·d)，分3次口服。

　?、跍p少游離未結合膽紅素：

人血白蛋白1.0g/kg加入10%葡萄糖滴注或血漿每次25ml，1次/d。

　　③膽紅素吸附劑：

10%藥用炭(活性炭)，每次喂奶前服5ml;瓊脂每次125～250mg，每4小時1次口服。光療時應用，療效佳。

　?、苣I上腺皮質激素：

能阻止抗原抗體反應，減少溶血，潑尼松(強的松)1～2mg/(kg·d)口服或地塞米松0.5～1.0mg/(kg·d)靜注，感染者慎用。

　　⑤減少膽紅素產生：

錫-原卟啉尚在試驗階段。

　　⑥高結合膽紅素血癥：

新生兒溶血病光療后有血清結合膽紅素增高可用牛磺膽酸鈉，50mg/次，1～3次/d，口服。

　　(5)換血療法：

換血療法的目的是去除抗體、減輕溶血;降低血清膽紅素，防止膽紅素腦病的發生;糾正貧血和水腫、防止心力衰竭。適應證為：

　?、佼a前已基本明確診斷，臍血膽紅素>68.4μmol/L，血紅蛋白<120g/L，伴有肝脾大、水腫或心力衰竭者。

　?、谘迥懠t素迅速升高，每小時速度>17.1μmol/L，或已>342μmol/L者，對于一般情況較好的ABO溶血病患兒，可放寬到>427.5μmol/L。

　　③出現膽紅素腦病癥狀者。

　　④早產兒，合并缺氧、酸中毒或前一胎溶血嚴重者，應放寬指征。

　?、輰τ诔錾笠?周以上，無膽紅素腦病癥狀者，即使血清膽紅素達427.5μmol/L，也可先用其他療法。

　　二、預后

　　一般ABO溶血病較Rh溶血癥患兒病情輕，進展慢，經積極救治大多預后良好，但若已發生膽紅素腦病則常有不可逆的神經系統嚴重后遺癥。