血栓性血小板減少性紫癜癥狀診斷
一、癥狀：
起病往往急驟，典型病例有發熱、乏力、虛弱，少數起病較緩慢，有肌肉和關節痛等前驅癥狀，以后迅速出現其他癥狀。也有以胸膜炎、雷諾現象、婦女陰道流血為最初主訴。
1.典型的臨床表現主要有下列特點
1)血小板減少引起的出血：以皮膚黏膜為主，表現為淤點、淤斑或紫癜、鼻出血、視網膜出血、生殖泌尿道和胃腸出血，嚴重者顱內出血，其程度視血小板減少程度而不一。
2)微血管病性溶血性貧血：不同程度的貧血。約有1/2的病例出現黃疸、20%有肝脾腫大，少數情況下有Raynaud現象。
3)神經精神癥狀：典型病例的臨床表現首先見于神經系統，其嚴重程度常決定本病的預后。Silverstein所報道的168例中151例有神經系統癥狀(占90%)，其特點為癥狀變化不定，初期為一過性，50%可改善，可以反復發作。患者均有不同程度的意識紊亂，30%有頭痛和(或)失語、說話不清、眩暈、驚厥、痙攣、感覺異常、視力障礙、知覺障礙、定向障礙、精神錯亂、譫妄、嗜睡、昏迷、腦神經麻痹。45%有輕癱，有時有偏癱，可于數小時內恢復。神經系統表現的多變性為本病的特點之一。這些表現與腦循環障礙有關。
4)腎臟損害：大多出現腎損害，但程度較輕，有輕度血尿、蛋白尿、管型尿，50%的患者有輕度氮質潴留，極少數由于腎皮質缺血壞死而出現少尿、尿閉和急性腎功能衰竭。肉眼血尿不常見。重者最終發生急性腎功能衰竭。
5)發熱：90%以上患者有發熱，在不同病期均可發熱，多屬中等程度。其原因不明，可能與下列因素有關：
①繼發感染，但血培養結果陰性;
②下丘腦體溫調節功能紊亂;
③組織壞死;
④溶血產物的釋放;
⑤抗原抗體反應使巨噬細胞及粒細胞受損，并釋放出內源性致熱原。
6)其他：心肌多灶性出血性壞死，心肌有微血栓形成，可并發心力衰竭或猝死，心電圖示復極異常或各種心律失常，尸解為急性心肌梗死。亦有報道肺功能不全表現，認為由于肺小血管受累所致。肝脾腫大，有腹痛癥狀，其原因是由于胰腺小動脈血栓性閉塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高。胃腸道病變是由于胃腸壁血管閉塞所致。少數患者有淋巴結輕度腫大，各種類型的皮疹，惡性高血壓，皮膚和皮下組織有廣泛性壞死，動脈周圍炎，以及無丙種球蛋白血癥等。
2.分型
1)急性型：
多見進展迅速，呈爆發性，7～14天出現癥狀。約有75%的患者在發病后3個月內死亡。常見死亡原因為出血，腦血管意外，或心肺腎功能衰竭。
（1）慢性型：少見，緩解和惡化相繼發生，病程可持續數月或數年。
（2）反復發作型：由于治療進展，可反復發作1～5次，存活平均9個月～12年，中位存活期5.1年。
（3）先天型：有同卵雙胎發生TTP。
2)繼發型：
妊娠并發TTP，大多數發生于子癇、先兆子癇或先兆子癇之前，也可發生在生產后第1周，發病機制可能與循環免疫復合物增高有關。文獻報道一組151例TTP，其中23例同時存在SLE。另有報道自身免疫性溶血性貧血最終發生TTP，免疫性全血細胞減少癥同時發生TTP，也有ITP間隔4個月后發生TTP。腫瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6個月后發生TTP。
二、診斷：
1.診斷標準和依據 張之南主編的《血液病診斷及療效標準》一書中根據國內外有關文獻擬訂的診斷標準如下。主要診斷依據：
1)微血管病性溶血性貧血：
（1）貧血多為正細胞正色素性中、重度貧血。
（2）微血管病性溶血。
A.黃疸，深色尿，尿膽紅素陰性。偶有高血紅蛋白血癥，高血紅蛋白尿癥與含鐵血黃素尿癥。
B.血片中破碎紅細胞>2%，偶見有核紅細胞。
C.網織紅細胞計數升高。
D.骨髓紅系高度增生，粒/紅比下降。
E.高膽紅血素血癥，以間接膽紅素為主。
F.血漿結合珠蛋白(haptoglobin)、血紅素結合蛋白(hemopexin)減少，乳酸脫氫酶升高。
2)血小板減少與出血傾向：
（1）血小板計數常明顯降低，血片中可見巨大血小板。
（2）皮膚和(或)其他部位出血。
（3）骨髓中巨核細胞數正常或增多，可伴成熟障礙。
（4）血小板壽命縮短。
3)神經精神異常：
可出現頭痛，性格改變，精神錯亂，神志異常，語言、感覺與運動障礙，抽搐，木僵，陽性病理反射等，且常有一過性、反復性、多樣性與多變性特征。
以上3項同時存在稱為三聯征。
4)腎臟損害：
表現為實驗室檢查異常，如蛋白尿，尿中出現紅細胞、白細胞與管型，血尿素氮、肌酐升高等，嚴重者可見腎病綜合征或腎功能衰竭。
5)發熱：
多為低、中度。
2.輔助診斷根據
組織病理學檢查可作為診斷TTP的輔助條件。取材部位包括皮膚、牙齦、骨髓、淋巴結、肌肉、腎、脾、肺等。異常表現為小動脈、毛細血管中有均一性“透明樣”血小板血栓，PAS染色陽性。此外，尚有血管內皮細胞增生，內皮下“透明樣”物質沉積，小動脈周圍纖維化。栓塞局部可有壞死，但無炎性細胞浸潤或炎性反應。分型有以下幾種。
1)根據病程分型：
（1）急性：起病快，治愈后至少6個月內不復發。
（2）慢性：不能徹底治愈，病程長期遷延。
（3）復發性：治愈后6個月內復發者。在1個月內復發為近期復發，1個月后復發為晚期復發。
慢性與復發性病例約占病例總數7.5%。
2)根據病因分型：
（1）特發性：無特殊病因可尋，多數病例屬此型。
（2）繼發性：有特定病因可尋，如妊娠、感染、癌癥、藥物等。
3.診斷評析
1)典型的TTP具備五聯征：
但不少學者認為只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經精神異常三聯征就可診斷TTP，甚至有學者認為鑒于本病預后兇險，如具備微血管病性溶血性貧血和血小板減少，在排除了DIC等血栓性微血管病后，即應考慮本病，并盡快開始治療。
2)TTP缺乏特異性實驗診斷指標：
只能綜合臨床表現和實驗室檢查所見，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出診斷。在臨床表現中，神經精神異常最具診斷意義，但其表現多樣，且可為一過性，需仔細了解。在病程中神經精神異常可反復發作，且每次發作的表現不盡相同，需注意。在各種實驗方法中，臨床醫師往往忽略外周血涂片紅細胞形態檢查。但此方法簡便易行，畸形和破碎紅細胞數量增多是提示微血管病溶血的有利佐證，具有較高的診斷價值。相比之下，組織病理學檢查發現毛細血管中有“透明樣”血小板血栓雖然具有較大的診斷意義，但此方法費時，有創傷，而且并不一定能得到陽性結果，臨床上難以廣泛應用。近年來的研究發現，TTP的發病可能與vWF裂解酶(vwF-CP)的缺乏有關。vWF-CP的作用是降解vWF大分子多聚體，該酶缺乏時血漿中vWF大分子多聚體增多，導致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能測定vWF-CP的活性，則有助于疑難TTP的診斷，并可用于監測疾病的復發。
3)診斷TTP時：
應注意查找各種誘發因素，如感染、藥物、免疫功能異常等。隨著各類新藥的不斷問世，藥物誘發TTP的報道逐漸增多，而且有些理論上可以用來治療TTP的藥物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被證實可誘發TTP，應格外予以警惕。
4)以往曾認為TTP與溶血尿毒癥綜合征(HUS)是兩種不同的疾病，
但近年來的研究發現，兩者具有相同的病因、病理表現和臨床特征，只是臨床表現上有所不同，后者發病年齡相對較輕，尿毒癥的表現更為突出，而一般不出現發熱和神經精神異常。因此，目前多數學者認為應視兩者為同一疾病，統稱為TTP-HUS。近來又有學者發現vWF-CP缺乏在TTP患者中較為多見，而在HUS患者中較為少見，故提出兩者在發病機制上存在不同，并認為可依此鑒別兩者。此觀點尚待認可。
5)國內文獻上有時會見到“DIC合并TTP”的稱法：實為不妥。DIC可出現TTP的所有臨床表現，已包含了幾乎所有TTP的實驗室異常，而且兩者的許多誘發因素也相同，但兩者的病理過程不同，形成的微血栓有質的區別，一般不存在兩者并存的問題。
