注意事項(xiàng)

　　1.假體的選擇　目前臨床上較常應(yīng)用的有austine-moore型和thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止術(shù)后假體下沉和松動(dòng);而后者因其頸長(zhǎng)，股骨距不能利用，適用于無(wú)法保留股骨距的病人。人工股骨頭大小的選擇，原則上應(yīng)與原股骨頭等大。其直徑可以稍小但不能超過(guò)2mm。過(guò)大易致關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨皮質(zhì)增生而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;過(guò)小則會(huì)產(chǎn)生髖臼不均勻地承受壓力，并容易磨損髖臼而突入盆腔。故術(shù)前、術(shù)中應(yīng)仔細(xì)測(cè)定股骨頭的直徑，一般應(yīng)用游標(biāo)卡尺測(cè)量，也可以在術(shù)前于患髖同一平面放置假體頭攝x線片測(cè)量。如選擇合適，在術(shù)中將股骨頭放入髖臼內(nèi)試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)可以自由活動(dòng)，而在拔除時(shí)有一定的負(fù)壓。對(duì)人工股骨頭的頸長(zhǎng)選擇也很重要，不論用何種假體，都必須使小轉(zhuǎn)子上緣至髖臼之間的距離恢復(fù)正常。過(guò)長(zhǎng)易致疼痛和中心型脫位，過(guò)短則易發(fā)生跛行，同樣容易損害髖臼。

　　2.防止感染是假體置換術(shù)的首要大事　假體置換術(shù)后一旦發(fā)生感染，多數(shù)將被迫取出而后遺嚴(yán)重跛行。因此，手術(shù)室的無(wú)菌條件和醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌技術(shù)十分重要。術(shù)前要按要求有良好的準(zhǔn)備，包括皮膚準(zhǔn)備，全身情況的改善，并應(yīng)在術(shù)前2日給予足量抗生素;手術(shù)人員體表不得有感染灶;手術(shù)室房間最好要有空氣凈化裝置，如無(wú)此設(shè)備則要求徹底消毒并保持地面潮濕;手術(shù)室內(nèi)人員要限制，盡量少走動(dòng);術(shù)中需嚴(yán)格無(wú)菌操作，減少創(chuàng)傷，徹底止血;創(chuàng)口閉合前要用新潔爾滅或洗必泰液浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗干凈;正確安放負(fù)壓吸引，充分有效的引出積液;術(shù)后大量抗生素應(yīng)用。這都是預(yù)防感染的必要措施。

　　3.修正股骨頸時(shí)應(yīng)注意將頸的上外側(cè)部分全部切除，直達(dá)基底部。如此，人工股骨頭可放在適度外翻位，內(nèi)側(cè)可充分填充骨水泥以持重力[圖2 ⑴～⑶]。輕度外翻位可減少假體的彎曲應(yīng)力，避免柄的折斷。保留股骨距也極重要。股骨距位于小轉(zhuǎn)子上1.5cm處，此處為負(fù)重線應(yīng)力集中外，皮質(zhì)厚而堅(jiān)固，足以承受人工股骨頭頸領(lǐng)的壓力，是防止股骨頭下沉的主要結(jié)構(gòu)。如選用moore型人工股骨頭可充分保留股骨距，安放較穩(wěn)定，有利于防止術(shù)后假體塌陷、松動(dòng)等并發(fā)癥。但保留股骨距也不能過(guò)長(zhǎng)，否則復(fù)位困難。

　　4.擴(kuò)大髓腔時(shí)應(yīng)將股骨上端充分顯露，仔細(xì)觀察與測(cè)量所選用人工股骨頭的頸柄角及彎度、長(zhǎng)度[圖3]。并與x線片對(duì)照剪影研究髓腔擴(kuò)大要求。首先擴(kuò)大入口，外側(cè)須靠近大轉(zhuǎn)子[圖4]。入口尚需足夠容納假體柄，過(guò)少易發(fā)生股骨上端披裂。用與假體柄形態(tài)一致的髓腔銼逐漸擴(kuò)大，銼的尖端指向股骨內(nèi)髁，以保證外翻位和15°左右的前傾角;擴(kuò)大時(shí)避免皮質(zhì)穿孔，尤其對(duì)二次手術(shù)或骨質(zhì)疏松的病人更需注意。同時(shí)應(yīng)將髓腔內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨全部刮除，使假體或骨水泥直接與皮質(zhì)骨接觸，可以增加牢固性。

　　5.正確應(yīng)用骨水泥對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防有重要意義。骨水泥(骨粘固劑)由單體和聚合體合成。單體主要成份是甲基丙稀酸甲酯(methylmethacrylate，簡(jiǎn)稱(chēng)mma)，為無(wú)色液體。聚合體成份主要為聚甲基丙稀酸甲酯(polymethylmethacrylate，pmma)，是粉末狀。兩者分別包裝，應(yīng)用時(shí)將兩者混合攪拌而成。骨水泥聚合過(guò)程要經(jīng)過(guò)半流期、粘糊期、面團(tuán)期、固化期。固化期骨水泥已硬固，無(wú)法充填。應(yīng)掌握在面團(tuán)期(即分開(kāi)面團(tuán)，可拔出許多絲)時(shí)，迅速充填使用。故在制備骨水泥前應(yīng)將術(shù)野一切準(zhǔn)備妥當(dāng)，包括止血，以免骨水泥聚合超越面團(tuán)期而失效。室溫高時(shí)各期歷時(shí)短，更需妥當(dāng)配合。再者，骨水泥的單體有一定的毒性，如大量迅速進(jìn)入血循環(huán)可致血壓下降，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致休克、呼吸抑制、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，使用骨水泥前必須做好抗休克的急救準(zhǔn)備;術(shù)中要保持足夠的血容量;應(yīng)用前也可靜脈輸入也塞米松10～20mg以減少反應(yīng);對(duì)有心臟病或老年病人應(yīng)用時(shí)更應(yīng)慎重。在植入骨水泥前于假體柄端處的股骨干上應(yīng)鉆一小孔，經(jīng)孔置入一根細(xì)塑膠管，這樣可使髓腔內(nèi)的液體和氣體隨時(shí)排出，以減少毒性反應(yīng)。單體和聚合體混合后可產(chǎn)生高溫，可燒傷骨與鄰近組織，甚至在術(shù)后導(dǎo)致假體周邊骨質(zhì)壞死、大塊溶骨而導(dǎo)致骨折。故應(yīng)用時(shí)應(yīng)予預(yù)防，局部可用冰水降溫。為了使骨髓腔內(nèi)全部充填。最好先在柄的遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)填入一小團(tuán)骨水泥栓，然后清除骨屑與止血，再用骨水泥槍自基底部一面注入一面拔出，務(wù)必整塊均勻充填。若在股骨距處或假體柄遠(yuǎn)端充填不夠或有缺損，術(shù)后假體更易發(fā)生松動(dòng)及柄的折斷[圖5 ⑴ ⑵]。還應(yīng)注意使髓腔內(nèi)保持干燥，切忌與血塊混合，會(huì)降低骨水泥的強(qiáng)度。為了預(yù)防感染可在骨水泥內(nèi)混合抗生素將有一定作用。為在術(shù)后能觀察骨水泥的充填情況，可用混合鋇劑的骨水泥。

　　6.用生物學(xué)固定時(shí)的注意事項(xiàng)　由于骨水泥的生物相容性差、放熱、毒性和過(guò)敏反應(yīng)等，可有多種并發(fā)癥，尤其是后期的假體松動(dòng)，影響療效，近年來(lái)研究不用骨水泥固定人工假體的生物學(xué)固定方法較為理想，具有良好前途。不用骨水泥與用骨水泥的假體區(qū)別在于假體柄的表面設(shè)計(jì)和材料上的不同。目前在表面設(shè)計(jì)上有巨孔型和微孔型兩種，歐洲多用巨孔型;國(guó)內(nèi)多用的是微孔型，其孔隙的直徑在40～400μm之間，骨組織可以長(zhǎng)入微孔內(nèi)起牢固的固定作用。有時(shí)可在髓腔內(nèi)，假體遠(yuǎn)端嵌入一塊骨栓，愈合后可防假體下沉。生物學(xué)固定的假體在設(shè)計(jì)上應(yīng)盡量減少非生理性應(yīng)力，手術(shù)時(shí)假體的多孔表面必須與骨組織緊密接合，應(yīng)避免二者之間的微細(xì)活動(dòng)，故術(shù)后6周內(nèi)不能負(fù)重。要使假體與骨間密切相接，就要求有合格的假體、器械和嚴(yán)格的技術(shù)操作。目前在尚未達(dá)到要求時(shí)，如能正確使用骨水泥，仍不失是一種好的辦法。近有設(shè)計(jì)采用有機(jī)骨粒骨水泥，可兼有骨水泥固定和生物學(xué)固定二者的優(yōu)點(diǎn)。

　　7.安放股骨頭應(yīng)注意　必須保持人工股骨頭于130°～140°的輕度外翻和前傾15°位，假體頸基座要與股骨頸切面平行而緊貼;擊進(jìn)股骨頭時(shí)不可用力過(guò)猛。如遇有阻力應(yīng)注意檢查方向是否有誤，以免穿出皮質(zhì)骨。有一點(diǎn)必須指出，人工髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織要松緊適宜(具正常張力)，過(guò)緊易磨損髖臼，過(guò)松則不穩(wěn)，也易損毀髖臼[圖6 ⑴ ⑵]。這也與假體頸長(zhǎng)度的選擇、安放的位置有密切關(guān)系。