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人工股骨頭置換術

人工股骨頭置換術術前準備

  • 1

    全面體格檢查，了解心、肺、肝、腎功能，并適當治療以適應手術。

  • 2

    股骨頸骨折者應于術前皮牽引或脛骨結節牽引，先糾正骨折遠端的向上移位和解除髖關節周圍肌群攣縮，以便術中復位及減少術后并發癥。

  • 3

    術前1～3日常規給抗生素，禁忌在患處注射，以防感染。

  • 4

    常規備皮3日;術前當夜灌腸;術前12小時禁食。

  • 5

    選擇大小相近的人工股骨頭，放在患髖同一平面攝x線片，據此選擇、準備合適的人工股骨頭及較之大、小各一號的備用。

  • 6

    備特殊器械　髓腔銼、人工股骨頭錘入器、股骨頭取出器、股骨頭把持器、骨水泥等。

人工股骨頭置換術手術過程

  • 1

    體位　側俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，便于術中各方向活動[圖1⑴]。根據病情需要，須用前外側顯露途徑時，則病人仰臥，患臀墊高。

  • 2

    切口與顯露　任何途徑均可充分顯露，可根據病人情況和術者習慣選擇。如有髖關節屈曲攣縮，宜用前側切口。后側手術顯露途徑較簡單[見髖關節顯露途徑)，損傷小，臨床多采用。

  • 3

    切開關節囊　顯露關節囊后，將關節囊“t”型或“i”型切開，向兩側翻開，并推開股骨頸基底部關節囊，即可充分顯露股骨頭、頸及基底部[圖1⑵]。

  • 4

    探查及切除股骨頭　旋轉患肢，探查股骨頭頸骨折處，可見股骨頭在髖臼內轉動，繼續屈曲內旋患肢，使股骨頸遠折端旋開，顯露出留在髖臼內的股骨頭的折端[圖1⑶]。用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，用剪刀伸入頭臼間剪斷圓韌帶，即可將股骨頭取出[圖1⑷]。測量股骨頭直徑，并結合術前拍片，選擇大小合適的人工股骨頭。如系股骨頭壞死，則將髖關節內收、內旋、屈曲90°，使髖關節脫位后用線鋸在預定切骨線切除股骨頭[圖1⑸]。清除髖臼內所有的軟組織，以紗布填塞止血。將患肢屈曲、內收、內旋使股骨頭頸、髓腔顯露于手術野。

  • 5

    修正股骨頸　切除多余的股骨頸，切線上端起自股骨頸基底上緣。切向內下方，止于小轉子上0～5cm，保留股骨距，切骨面向前傾斜15°～20°，以保持人工股骨頭植入后的前傾角。切骨后用濕紗布將股骨頸周圍軟組織覆蓋保護，在切面縱軸刮一長方形孔，相當于人工股骨頭的柄的基部[圖1⑹]。再用特制的髓腔銼擴大髓腔至相當于假體柄的大小[圖1⑺]。注意在擴大髓腔過程中要掌握方向，切忌從股骨干側壁穿出。最后插入股骨頭柄檢查，切除多余的骨質，以保證假體有切實的機械學的安置與骨性支持。

  • 6

    安放人工股骨頭　將選用的股骨頭直接安放在髖臼內，測試是否合適。應與該頭臼大小一致，活動自由，在拔出髖臼時有一定的負壓。國產ⅱ型人工股骨頭的柄上有兩個孔供植骨或骨水泥強化固定用。因此，插入髓腔內的假體柄可用填塞植骨或骨粘固劑(骨水泥)兩種方法固定。在固定之前，應先將人工股骨頭柄試行插入髓腔，復位到髖臼中，檢查假體安放位置及人工關節活動范圍是否合適，如有不當應予補救后再作最后固定。

  • 7

    ⑴植骨固定：用股骨頭把持器固定人工股骨頭外側孔，保持15°的前傾角，將人工股骨頭頸部長軸順股骨頸切骨面長軸安放，用力將人工股骨頭插入髓腔，最后的部分應用錘入器將其慢慢錘入[圖1⑻]。錘入過程中將松質骨塊嵌入假體柄的孔內，以期植骨與骨干愈合而固定。最后錘至股骨距恰好托住人工股骨頭底面內側為止。但此法固定不牢靠，在人工股骨頭柄周圍易發生透明帶與硬化帶，即為松動的結果，也是術后引起疼痛的主要原因之一。

  • 8

    ⑵骨粘固劑(骨水泥)固定：將髓腔內側的松質骨刮除，僅剩皮質骨，使骨水泥可牢固地粘著[圖1⑼]。沖洗髓腔，清除所有骨屑、血液及凝塊，然后用干紗布填塞止血，務須在干燥環境下填入骨水泥。為不使骨水泥與手套上的血、水及骨屑混合，術者應另換干燥并潔凈的手套操作。然后開始調制骨水泥，將拔絲期呈粘糊狀的骨水泥用手指或水泥槍充填在股骨干髓腔內，下端要超過骨頭柄的下端。最好在柄的遠端先置入一團骨水泥栓，這樣可避免骨水泥過多地進入髓腔[圖1⑽];在保持人工股骨頭頸部前傾角的位置下，按上述方法最后錘入人工股骨頭。為減少骨水泥單體的吸收中毒，在填入骨水泥前，應在相當于人工股骨頭柄下端的股骨干上鉆孔，直通髓腔，由此插入一根直徑3mm的塑料導管，充滿肝素液，使髓腔內氣體和骨水泥在聚合過程中釋放出的單體從導管排出。假體置入后要持續保持人工股骨頭的位置，待骨水泥聚合完成、干固后(約需10～20分鐘)，才能放松保持力，拔出導管。也可從上向下置入一根塑膠管，以便在充填骨水泥過程中，清除血液及氣體，隨骨水泥填入而逐漸拔出。清除溢出骨外多余的骨水泥。

  • 9

    復位人工股骨頭　牽引肢體，用手指推壓人工股骨頭，當與髖臼相近時，外旋下肢，使頭進入髖臼。也可用滑槽板插入臼內，使人工股骨頭沿著斜面滑入髖臼[圖1⑾]。注意外旋股骨的力量不可過大，以防骨質疏松的病人因旋轉暴力導致骨折。復位后可外展、內收髖關節測試，注意活動度及有無脫位傾向。

  • 10

    安放負壓引流，縫合傷口　徹底止血，用1‰新潔爾滅液浸泡傷口5分鐘，再用生理鹽水沖凈，然后用絲線間斷縫合關節囊。在人工股骨頭附近置入一根負壓吸引管，經就近的皮膚上另戳一小切口將管引出皮外。分層縫合傷口。固定引流管，管口用無菌紗布包好，備術后回病房連接負壓吸引器。

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