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回腸膀胱術(shù)

術(shù)后并發(fā)癥

　　【術(shù)后并發(fā)癥】

　　回腸尿分流術(shù)是一復(fù)雜手術(shù)，如與全膀胱切除術(shù)同時一期完成，常有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，必須嚴(yán)密觀察，及早治療。

　　1.無尿癥及漏尿：術(shù)后當(dāng)日泌尿外科醫(yī)生首先應(yīng)知道尿是否通過造瘺口。如果腸袢內(nèi)無尿，可能有幾個原因：①腎性或腎前性無尿癥;②梗阻;③漏尿。

　　分流后診斷腎性或腎前性的無尿癥是困難的，只有除外梗阻和尿漏才能確定。應(yīng)檢查中心靜脈壓，并靜脈輸入100～200ml 20%甘露醇沖擊治療，觀察有無尿液增加。如果未使用輸尿管支架，可在造瘺口內(nèi)插入一導(dǎo)尿管，有時尿液可潴留在分流腸袢內(nèi)而誤診為無尿。

　　梗阻作為無尿癥的原因是罕見的，尤其是輸尿管放了支架的病人更不可能。梗阻往往只見于孤獨腎病人。孤獨腎的輸尿管可在橫越乙狀結(jié)腸系膜處被阻，以致尿液不能進(jìn)入分流腸袢。

　　尿漏入腹腔常表現(xiàn)為由引流處或傷口漏出大量分泌液。要說明它是否為尿液，需測定引流液尿素含量是否高于血液。有時并無尿液引出而所呈現(xiàn)的體征是敗血癥或腸麻痹;假如血尿素(但不是肌酐)值升高，應(yīng)懷疑尿漏，即需作分流腸袢造影證實，可看到尿外滲。用虹吸引流的非手術(shù)療法有時能治愈尿漏，但最好還是進(jìn)行手術(shù)探查，尤其對尿漏已持續(xù)72小時以上者。往往尿漏是來自輸尿管回腸吻合處，應(yīng)在輸尿管支架上修補。

　　2.造瘺口或分流腸袢壞死　泌尿外科醫(yī)師在術(shù)后當(dāng)天想知道的第二件事，就是造瘺腸袢是否健康。如呈粉紅色，表示血運良好，如呈暗灰色表明缺血。這種顏色如果進(jìn)一步惡化，需探查病人，弄明是造瘺口腸壁還是整個分流腸袢受到影響。假如整個分流腸袢缺血，須將其切除，連接的輸尿管閉合并做雙側(cè)腎造瘺術(shù)，3個月之后，另作新分流腸袢。如果只是造瘺口腸壁壞死，可將其切除，并由原來分流腸袢制成新的平造瘺口。

　　3.腸梗阻　假如盲腸沒有充分分離，末段回腸可在分流腸袢橫過處發(fā)生梗阻，內(nèi)疝和大網(wǎng)膜與腸系膜切緣的粘連均可引起小腸梗阻。診斷一經(jīng)確定，而非手術(shù)療法又不奏效，應(yīng)立即手術(shù)探查，予以緩解。

　　【晚期并發(fā)癥】

　　最重要的晚期并發(fā)癥是尿路梗阻，合并感染，往往導(dǎo)致進(jìn)行性腎功衰竭。

　　1.造瘺口狹窄　造瘺口狹窄往往引起局部缺血。測量其管徑可證實它減小。健康的分流腸袢顯示有活躍的腸蠕動，每2～5分鐘排出一股尿;如間隔時間延長，提示造瘺口狹窄，分流腸袢擴張。可向分流腸袢插一導(dǎo)尿管，測量其殘余尿(10ml以上)及腸腔內(nèi)壓(超過1.96kpa(20cmh 2o))以證實這一診斷;靜脈內(nèi)尿路造影或分流腸袢造影也能顯示擴張的分流腸袢。在這種情況下，須行造瘺口改建術(shù)。

　　2.輸尿管回腸吻合口狹窄　這種并發(fā)癥常由于吻合口部分破裂后形成瘢痕所致，當(dāng)病人訴說反復(fù)發(fā)作腰痛和發(fā)熱時應(yīng)予懷疑。靜脈腎盂造影將顯示腎與輸尿管擴張，但分流腸袢不擴張，分流腸袢內(nèi)的壓力可少于20cmh 2o。應(yīng)手術(shù)探查病人，并重建吻合口。

　　3.結(jié)石形成　腎內(nèi)結(jié)石往往是感染性的，為變形桿菌所引起，可像其他腎結(jié)石那樣治療。所有結(jié)石取出后，必須徹底治療感染。分流腸袢內(nèi)的結(jié)石幾乎都合并有造瘺口狹窄，應(yīng)在造瘺口重建時將其取出。

　　4.造瘺口分流腸袢脫出　將分流腸袢遠(yuǎn)端從前腹壁處游離，切除多余部分，重建造瘺口。

　　5.造瘺口旁的疝形成　需讓病人配帶一適當(dāng)?shù)难鼛А?/p>

　　6.分流腸袢腸扭轉(zhuǎn)　常發(fā)生在分流腸袢過長而有多余時。除緩解腸扭轉(zhuǎn)外，需將多余部分切除，避免復(fù)發(fā)。

　　7.分流腸袢周圍形成內(nèi)疝　偶爾小腸可疝到分流腸袢的右側(cè)。應(yīng)還納該疝，并用腹膜關(guān)閉側(cè)腹壁、盲腸及分流腸袢系膜之間的空隙。

術(shù)后護理

　　1.禁食，胃腸減壓，靜脈輸液48小時以上，直到腸麻痹期渡過。

　　2.不可立即裝置永久性尿袋。術(shù)后造瘺口可發(fā)生水腫，應(yīng)先使用一臨時透明尿袋。

　　3.如曾放香煙引流，應(yīng)在術(shù)后第4日去除。如曾使用支架，應(yīng)在第7日去除，并在病程記錄中注明，因為支架可縮入分流腸袢。

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