細菌性角膜炎一般治療
細菌性角膜炎西醫治療
一、治療：
細菌性角膜炎的治療原則是：去除病因，積極抗炎治療，防止病灶蔓延擴大，并促進其痊愈。
1.去除病因：
首先處理眼瞼及結膜同時存在的疾病，如治療結膜炎、瞼緣炎、倒睫等。有慢性淚囊炎者，在潰瘍進行期應勤沖洗，待炎癥安靜后則進行淚囊摘除。
2.抗菌藥物治療：
抗菌藥的使用應以局部用藥為主，包括滴眼及結膜下注射。全身用藥，進入到眼前組織的藥物濃度低，很少有效，除有全身感染性疾病需要全身用藥外，一般均不使用。
1)影響抗菌藥療效的因素：
抗菌藥的選擇、給藥途徑、藥物濃度和用藥的頻度。
2)抗菌藥藥物的選擇：
應按以下原則進行：
①急性期尚未明確致病菌之前，應采用廣譜抗菌藥滴眼或兩類以上抗菌藥交替滴眼，通常每30min滴眼1次，晝夜不停，直到角膜病灶顯示較好反應，才酌情減少滴眼次數。常用的藥物有妥布霉素、氧氟沙星、阿米卡星及頭孢唑啉滴眼液等。
②病灶刮片革蘭染色初步確定可能是哪種細菌后，抗菌藥需作相應變動。
③細菌培養出來后，根據藥物敏感試驗，更換最敏感的抗生素進行治療。
④重癥病例，可加用結膜下注射進行治療，但必須注意局部注射后刺激癥狀加重等副作用。
⑤病情嚴重、發展較快的潰瘍，特別在年老、體弱有全身感染性疾病同時存在時，除局部用藥外，還應口服或注射抗生素。
3.新的抗菌藥物：
全身抗菌藥物研究的飛速發展，使眼部細菌性角膜炎的治療也取得了杰出的成績。近幾年來主要用于眼科新的抗生素藥物大致有下述幾類：
1)新青霉素類：
新青霉素具有耐酸(可口服)、耐酶(對耐青霉素G的金葡菌致敏) 和廣譜(擴大臨床應用范圍)等特點。眼科臨床主要用廣譜，特別是抗銅綠假單胞菌和變形桿菌，治療革蘭陰性桿菌(特別是銅綠假單胞菌)性角膜炎。它們是：
①派拉西林(Piperacillin)：靜注2～4g，結膜下注射5～10mg，玻璃體內灌注1.0mg/ml。
②阿帕西林(apalcillin)：靜注1～2g，結膜下注射5～10mg。
③替卡西林(ticarcillin)：靜注1～2g，結膜下注射10～20mg，玻璃體內注射3mg。
④苯咪唑青霉素(azlocillin)：靜注2～4g，結膜下注射100mg。
2)頭孢菌素類：
頭孢菌素是半合成抗生素。抗菌譜較廣，對酸和β內酰胺酶較穩定，過敏反應發生率比青霉素低。抗菌作用和臨床應用價值與青霉素相同，是目前發展較快的抗生素，新品種不斷涌現，按它們的抗菌作用特性可分為三代。主要用于眼科臨床者有下述兩代。
①第一代頭孢菌素的特點是有較廣的抗菌譜，對革蘭陽性菌的作用比陰性菌強，同時對螺旋體也有效;能耐青霉素，對耐藥性金黃色葡萄球菌有效;但對綠膿和結核桿菌無效。臨床用于治療耐藥性金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及某些陰性桿菌的角膜感染。對青霉素過敏患者可改用本類藥物。
主要藥物有：
A.頭孢噻吩即先鋒霉素I(cephalothin)：肌注或靜滴2～4g/d，結膜下注射25～50mg，玻璃體內注射0.5～1mg。
B.頭孢噻啶即先鋒霉素Ⅱ(cephalori-dine)：肌注0.5～1g/次，2～3次/d，結膜下注射25～50mg，玻璃體內注射0.25mg。
C.頭孢唑啉即先鋒霉素V(cephazolin)：肌注或靜注0.5g/次、2～4g/d，點眼0.5g，結膜下注射50～100mg，前房內注射1～2mg，玻璃體內注射0.5～1mg。
②第三代頭孢菌素的主要特點是有更廣的抗菌譜、更強的抗菌活性，特別是對銅綠假單胞菌有良好的抗菌作用，臨床用于治療銅綠假單胞菌角膜炎和眼內感染，主要藥物有：
A.頭孢曲松(ceftriaxone)：靜注1g/次、2次/d，結膜下注射25～50mg，玻璃體內注射0.1～0.5mg。
B.頭孢噻甲羧肟(ceftazidine)：靜滴1～2g，結膜下注射50～100mg，玻璃體內注射0.1～0.5mg。
C.頭孢磺啶(cefsulodin)：結膜下注射50～100mg，玻璃體內注射0.1～0.2mg。
3)新氨基糖苷類抗生素：
新氨基糖苷類抗生素除新霉素、慶大霉素、卡那霉素等在眼科臨床廣泛應用外，近來又發展了一批新的氨基糖苷類抗生素，具有抗菌譜廣，特別是對銅綠假單胞菌有效等特點，已在眼科臨床進行深入廣泛的研究。可用于治療金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等敏感株引起的角膜和眼內感染。
①阿米卡星(amikacin)：具有廣譜抗菌作用，主要對金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌有效，特別是對慶大霉素產生耐藥的某些革蘭陰性桿菌對本品仍敏感。另一特點是本品玻璃體內注射對眼的毒性是氨基糖苷類中最小者。肌注1～1.5g/d。滴眼0.5%，結膜下注射25mg，前房內注射0.1mg，玻璃體內注射0.1～0.5mg。
②妥布霉素(tobramycin)：抗菌活性與慶大霉素相似，突出之點是對銅綠假單胞菌的作用比慶大霉素強2～4倍。本品水溶液性質穩定，可高壓滅菌，室溫長期保存。同時眼內透性良好。肌注或靜注1～5mg/(kg·d)，滴眼0.3%，結膜下注射5～10mg，前房內注射0.5mg，玻璃體內注射0.1～0.2mg。
③其他還有：西索米星(西梭霉素si-somicin)滴眼0.3%～0.5%，結膜下注射5～10mg;奈替米星(乙基西梭霉素netilmicin)滴眼0.3%～0.5%，結膜下注射5～10mg，玻璃體內注射0.1～0.2mg。
4)氟喹諾酮類抗菌藥：
氟喹諾酮類抗菌藥是一類結構新穎、抗菌譜廣、作用強的化學合成藥。本類藥物對革蘭陽性菌有較強的抗菌活性，同時對大多數革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌的作用達到甚至超過現今臨床應用的其他新型抗生素(如新青霉素、第三代頭孢菌素等)。不僅對解決臨床上常見的敏感菌感染有重要價值，而且對目前已在不斷增加的耐藥菌株引起的嚴重感染也有重要意義。同時，本類藥物的化學結構比新青霉素和頭孢霉素類簡單，更易合成生產，推廣應用，所以愈來愈受到各國的廣泛重視，在眼科的應用研究也隨之日趨廣泛。目前已經或正在開發研究的滴眼液有諾氟沙星(氟哌酸)、依諾沙星(enoxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、環丙沙星 (ciprofloxacin)。用于治療敏感細菌(包括大多數革蘭陽性和陰性菌)所致的各種角膜感染(特別是銅綠假單胞菌感染)、沙眼和新生兒急性濾泡性結膜炎等。口服200mg/次、2～4次/d，滴眼0.3%溶液(或眼膏)，玻璃體內注射100μg。
4.糖皮質激素應用：
目前仍存在爭議。盡管糖皮質激素能促使細菌的繁殖，損害宿主的抗病能力，但一些學者認為謹慎使用這類藥物對某些病例還是有益的。對于病情嚴重者，在有高效抗生素藥物應用的同時，適當配合糖皮質激素治療，可以減少炎癥反應所致的組織損傷，有助于加速愈合過程，并改善預后。假如病人的免疫系統功能低下(或者甚至沒有)，糖皮質激素治療應推遲應用;對于毀滅性細菌感染(如銅綠假單胞菌)應嚴格禁止使用。
5.其他療法：
1)充分散瞳：
用1%阿托品1～2次/d滴眼散瞳，以減輕虹膜充血，使瞳孔擴大，防止虹膜后粘連，使虹膜睫狀體處于適當休息狀態。
2)熱敷：
濕熱敷可引起血管擴張，促進血流，增加眼部組織的抵抗力，促使炎癥消散。
3)燒灼用5%碘酊、20%硫酸鋅、純苯酚或20%三氯醋酸燒灼潰瘍及進行緣，以防止潰瘍的發展，促進愈合。也可采用局部清創術。
4)非甾體類消炎藥：
可緩解炎癥及疼痛。
5)膠原酶抑制劑：
如2%乙酰半胱氨酸、10%枸櫞酸、0.5%依地酸二鈉鈣(EDTA-2Na)滴眼，可減輕組織破壞和潰瘍加重。
6)促進角膜上皮生長藥物：
如纖維連合蛋白(FN)、表皮生長因子(EGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bGFG)、角膜營養液、自家血清等。
7)免疫增強劑：
卡介苗、胸腺素、轉移因子等。
6.預防和治療穿孔：
1)有穿孔危險的治療：
必須做好預防，盡可能避免發生。病人應臥床休息，避免咳嗽或打噴嚏。患眼包扎，口服乙酰唑胺0.25g，3次/d，或雙氯非那胺25mg， 2次/d，以降低眼壓。必要時可作前房穿刺放液術：在角膜緣內1mm透明角膜處，用角膜刀切寬3mm的切口，前房液自行流出，以此增加角膜營養，促進潰瘍愈合，同時能降低服壓，防止角膜穿孔。
2)穿孔后的治療：
如穿孔小且位于中央，應盡量擴大瞳孔，用繃帶包扎患眼，使眼得到休息，并需臥床，促使穿孔愈合。如穿孔大，虹膜脫出，可將脫出的虹膜切除。然后做結膜遮蓋修補術。如虹膜脫出較久，與角膜發生粘連，則形成粘連性白斑。如眼壓增高，可做虹膜切除術減壓。
7.手術治療：
在抗菌藥或足量及合理治療下，病情仍無法控制，應當機立斷采取手術治療。
1)角膜切除術(keratectomy)：
感染病灶位于角膜淺層(不超過1/3角膜厚度者)，作角膜切除術可以及時清除角膜病變組織，消除感染源以利于藥物治療。
2)結膜瓣遮蓋術：
周邊或中央部潰瘍較深或有穿孔可能者，應在病灶徹底清除后，進行部分或橋式結膜瓣遮蓋術。
3)板層角膜移植手術：
如病灶范圍大或累及周邊部角膜，深層角膜組織尚未受累時，宜選擇治療性板層角膜移植術。
4)穿透性角膜移植術：
如果病灶已達角膜全層或已合并角膜穿孔，可作穿透性角膜移植術。
5)眼前段重建術：
如果全角膜化膿穿破或合并眼內炎或眼內容物脫出，可考慮進行角膜移植的同時，進行晶體摘除、虹膜切除或玻璃體切除。
