急性閉角型青光眼一般治療

　　急性閉角型青光眼西醫(yī)治療

　　青光眼是涉及眼部和全身的多因素疾病。治療的目的是以解除或減輕房水排出阻力，抑制房水產(chǎn)生，減縮眼內(nèi)容積，以及改善視神經(jīng)的血液供應(yīng)。因之，治療應(yīng)該以藥物與手術(shù)，全身和局部相結(jié)合進(jìn)行綜合性治療。

　　在青光眼治療過程中藥物的降壓作用，用藥途徑、藥物機(jī)理各有不同，有的是以疏通房水排出道路為主，有的則是減少容積或減少房水生成量，也有三者兼者。為了提高療效，應(yīng)該根據(jù)青光眼的不同類型和不同階段合理的選用藥物。

　　青光眼的治療原則

　　1）　藥物治療

　　1、急性閉角膜青光眼

　　（1）急性發(fā)作期：

　　一經(jīng)確診，立即進(jìn)行全身及局部用藥，首先使用縮瞳劑，口服碳酸酐酶抑制劑，靜注高滲劑。

　　①縮瞳劑的應(yīng)用：

　　以防止虹膜周邊前粘連，使房角盡快重新開放。在急性期強(qiáng)縮瞳劑應(yīng)予禁用。因?yàn)檫@樣容易促使虹膜與晶體接觸的機(jī)會(huì)，加重瞳孔阻滯，激惹葡萄膜炎癥反應(yīng)。

　　常用的縮瞳劑

　　毛果蕓香堿（pilocarpine）其作用機(jī)理是開放閉塞的前房角，改善房水循環(huán)，降低眼壓。早期通常用1%～2%溶液，每3～5分鐘滴眼一次3～5次，待瞳孔縮小，眼壓降低后改用每1～2小時(shí)滴眼一次，或每天3～4次。若全身先用降壓再滴眼，其縮瞳效果好，每次點(diǎn)眼后注意壓迫淚囊及閉眼數(shù)分鐘。

　　毒扁豆堿（eserine）縮瞳作用強(qiáng)，但有刺激故不應(yīng)長期使用，如頻繁點(diǎn)眼可引起全身中毒，加重局部充血、導(dǎo)致眼壓升高等危險(xiǎn)。在急性期開始半小時(shí)內(nèi)先滴1～2次，然后改用毛果蕓香堿其療法佳。但兩者不能同時(shí)使用，因急于中毒和抵消縮瞳的作用。

　　②碳酸酐酶抑制劑的應(yīng)用：

　　碳酸酐酶促使組織中的CO2與水轉(zhuǎn)化為碳酸，碳酸又離解為H 與HCO-3，在后房水中HCO-3（碳酸離子）與N-a形成碳酸氫鈉，引起后房滲透壓增高，使房水生成率增高，眼壓增高。

　　碳酸酐酶抑制藥可以抑制碳酸酐酶的活力，減少房水的生成。常用的碳酸酐酶抑制藥有：

　　乙酰唑胺（醋氨酰胺，diamox）：為磺胺衍生物，對(duì)碳酸酐酶有抑制作用，睫狀上皮內(nèi)碳酸酐酶受抑制，房水內(nèi)碳酸氫鈉含量減少，房水滲透壓降低，減少房水的形成而降低眼壓。

　　口服后2小時(shí)血漿內(nèi)達(dá)到最高濃度，維持8～12小時(shí)，通常需6小時(shí)給藥一次，急性閉角青光眼可以加大用量，首次0.5g，每6小時(shí)一次，每次0.25g。用上述藥物需用等量蘇打堿化尿液，有利排出。

　　長期服用后尿中排鉀較多，可影響全身電解質(zhì)平衡。所以，應(yīng)用時(shí)給予口服鉀鹽，口服氯化鉀糖衣片每次1g或10%Kcl溶液每次10ml，每日2～3次。

　　雙氯磺酰胺（daranicle）：為強(qiáng)有力的碳酸酐酶抑制劑，口服后1小時(shí)發(fā)生作用，降壓作用可維持6～12小時(shí)，每次口服50mg，每日1～3次。

　　③高滲劑的應(yīng)用：

　　凡能改善血液和房水之間的滲透壓梯度，使血液滲透壓增高，從而吸取眼內(nèi)水分，促使眼壓下降者，均可稱為高滲劑。通常以靜脈注射法給藥。

　　高滲劑的降壓作用機(jī)制有二，原發(fā)性直接滲透作用和繼發(fā)性間接滲透作用。滲透劑最好是一個(gè)大分子化合物。使其通過血一房水屏障有困難。以保持血液與房水之間一定的滲透壓梯度，有利于組織中水分的

　　目前，臨床上常用的高滲劑有尿素、甘露醇等。

　　甘露醇：進(jìn)入血液循環(huán)后，可提高血漿滲透壓，造成血一房不滲透壓梯度，組織中水分轉(zhuǎn)移至血液中，房水排出增加，眼球組織內(nèi)水分減少，從而使眼壓下降。20%溶液，用于青光眼急性發(fā)作期的病人或各類青光眼手術(shù)前靜脈注入。

　　尿素：大劑量尿素使用后，血中尿素含量迅速增高而分布到全身體液中，但是由于血一房水屏障的作用，尿素彌素到房水中的速度很慢。所以使用尿素后血中尿素的含量要比房水中含量要高得多，在血液與房水之間形成滲透壓梯度（即日差），水分就從眼內(nèi)轉(zhuǎn)移到血液，增加房水排出和玻璃脫水而體積縮小，眼壓下降。

　　尿素應(yīng)用以靜脈注入為宜，每公斤體重1～0.5g，溶于10%轉(zhuǎn)化糖內(nèi)配成30%尿素溶液，以每分鐘60滴的速度滴注。每日一次，也可配成30%尿素10%甘露醇溶液靜注。尿素也可口服，但作用緩慢，容易引起惡心、嘔吐。505葡萄糖溶液作靜脈注射，有一定降低眼壓作用，但其效果較差。

　　④鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：

　　口服或肌注鎮(zhèn)靜劑或球后封閉可以減輕患者憂慮和恐懼，止痛緩解癥狀，有助于減低眼壓，促使病情好轉(zhuǎn)。常用的止痛藥有：魯米那、冬眼靈及消炎痛。

　　消炎痛：它有抑制前列腺素合成的作用。可以抑制由于眼組織受到牽拉、創(chuàng)傷造成房水前列腺素含量增高而使眼壓下降、瞳孔縮小。因此，消炎痛降低眼壓有明顯作用。

　　2%利多卡因（少許腎上腺素）3～4ml，球后或顳側(cè)注射，可以止痛、減壓、緩解病情加速治療的效果。

　　（2）間歇期：

　　經(jīng)過搶救，房角全部或2/3圓周重新開放，眼壓及C值均恢復(fù)正常，可施行周邊虹膜切除術(shù)。

　　（3）慢性期：

　　房角已發(fā)和器南性粘連，C值低，眼壓高，可在眼部血管反應(yīng)減輕時(shí)進(jìn)行濾過性手術(shù)。在術(shù)前用藥把眼壓降至一個(gè)較低的水平，以減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

　　（4）絕對(duì)期：

　　為了解除痛苦，可進(jìn)行濾過性手術(shù)，聯(lián)合性抗青光眼手術(shù)或睫狀體冷凍或者透熱術(shù)等。

2、青光眼在急性發(fā)作期，

不應(yīng)急于手術(shù)，而先行藥物治療以縮瞳、降眼壓、減輕眼內(nèi)組織水腫和高壓性虹膜反應(yīng)之后或者在應(yīng)用藥物治療24小時(shí)，眼壓仍未下降，即可施行手術(shù)。這樣既可提高療效，又能減輕手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)的作用不僅是解決眼壓升高的問題，而使眼壓降至政治家，也不等于青光眼痊愈。手術(shù)并不能阻止某些相當(dāng)晚期青光眼的視盤營養(yǎng)不良過程，而只能延緩其進(jìn)展。因之，術(shù)后藥物的治療仍有意義。對(duì)于晚期青光眼視野已成管狀者，應(yīng)否施行手術(shù)的問題值得重視。有人認(rèn)為施行手術(shù)有驟然引起失明的危險(xiǎn)，故反對(duì)手術(shù)，主張藥物治療。但目前看來，只要中心視力尚好，術(shù)前充分控制眼壓，術(shù)中避免應(yīng)用腎上腺素類藥物，做到充分休息，術(shù)中突然失明的可能性不大。

　　2）　手術(shù)治療

　　手術(shù)治療青光眼是當(dāng)前治療青光眼的有效措施之一，手術(shù)的作用機(jī)理，一是恢復(fù)和增強(qiáng)房水排出通道，使房水引流通暢，二是減少房水的生成，防止眼內(nèi)壓的升高。傳統(tǒng)的手術(shù)方式很多，有些手術(shù)常用不衰。如防止瞳孔阻滯的手術(shù)，周邊虹膜切除術(shù)，通過新開的通道，使房水與小梁面接觸，防止房角關(guān)閉，控制閉角青光眼的發(fā)生。有些手術(shù)逐步日漸被淘汰，如鞏膜灼濾術(shù)、角鞏膜環(huán)鉆術(shù)、虹膜嵌頓術(shù)等手術(shù)，其作用原理是將房水通過手術(shù)切口引流至眼球外，達(dá)到降低眼壓的目的。目前，臨床上應(yīng)用廣泛的抗青光眼手術(shù)要算以疏通原有房水通道發(fā)小梁切除術(shù)，及Schlemm管切開術(shù)。其手術(shù)效果都比較好。當(dāng)然，青光眼手術(shù)種類不少，但無一種萬能的術(shù)式，要根據(jù)患眼的具體情況嚴(yán)肅認(rèn)真地選擇手術(shù)適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，既要維持良好的視功能，又要恢復(fù)正常的眼壓水平。