腰部峽部崩裂和脊椎滑脫一般治療
腰部峽部崩裂和脊椎滑脫西醫(yī)治療
一、治療
并不是每一個(gè)腰椎峽部裂或脊椎滑脫患者都需要治療，有相當(dāng)一部分峽部裂及Ⅰ度脊椎滑脫患者并無(wú)癥狀，不需要治療。
雖于X線片出現(xiàn)，但很多人并無(wú)癥狀，有腰痛者多為運(yùn)動(dòng)員，可行非手術(shù)治療，包括限制活動(dòng)，局部治療，有的可用腰圍或支具背心治療。
1.兒童和青少年腰椎峽部裂
關(guān)于青少年腰峽部裂的手術(shù)治療，經(jīng)非手術(shù)治療不緩解者，Ivanic等報(bào)道用Morscher設(shè)計(jì)的鉤螺釘治療，獲得較好效果，成人腰椎峽部裂可用Buck螺釘及其改良方法治療。在青少年腰椎板還未發(fā)育完成時(shí)鉆入螺釘，有時(shí)可發(fā)生骨折或者多次打孔致螺釘松，故Marscher設(shè)計(jì)用Harrington椎板鉤加上1個(gè)螺釘，固定峽部，先將峽部纖維組織清除出骨創(chuàng)面，植入碎骨，螺釘自上關(guān)節(jié)突基底進(jìn)入，先打好孔，再進(jìn)入松質(zhì)骨螺釘，方向是向上與椎體軟骨板成40°角，向外斜，兩側(cè)釘間成20°角，至上關(guān)節(jié)突內(nèi)，勿出骨外，然后擰緊釘尾之螺帽，使峽部擠緊，由于螺釘在骨內(nèi)，一般無(wú)損傷神經(jīng)之虞。
筆者認(rèn)為未成年峽部裂患者的手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療不愈，峽部裂隙較大，峽部裂伴有該椎不穩(wěn)定，進(jìn)行性加重者。
2.成人峽部裂
(1)非手術(shù)治療：對(duì)峽部裂引起的下腰痛，其壓痛點(diǎn)在棘間韌帶、峽部或椎旁肌者，可行痛點(diǎn)普魯卡因封閉或腰部物理治療。對(duì)新鮮峽部骨折及兒童患者疑為疲勞骨折者，可用石膏背心或支具固定治療，固定12周。
(2)手術(shù)治療：對(duì)腰痛癥狀持續(xù)，或反復(fù)發(fā)作非手術(shù)治療無(wú)效，患者為青年及中年均可行手術(shù)治療，伴有椎間盤突出者，同時(shí)摘除突出的椎間盤髓核。
以往對(duì)峽部不連多行包括患椎在內(nèi)的上下3個(gè)脊椎的融合術(shù)。例如Hibbs椎板植骨融合術(shù)，由于游離椎弓的異常活動(dòng)，植骨融合率較低，甚至可有50%不愈合。現(xiàn)多放棄此類治療方法，而改用局部治療使峽部不連愈合的方法。主要是局部植骨治療，適用于峽部裂和Ⅰ度滑脫。
①峽部不連局部植骨術(shù)：本椎椎板橫突植骨術(shù)：筆者自1958年對(duì)腰椎峽部不連患者，施行峽部不連處局部植骨，即切除峽部不連處纖維骨痂后，做本椎的橫突跨過(guò)峽部裂隙至椎板的植骨術(shù)，不融合關(guān)節(jié)。35個(gè)峽部不連中，峽部愈合率為94%。經(jīng)過(guò)平均7年多的隨診，腰痛緩解率為70%。在隨診達(dá)21年的6例中，有5例腰痛消失，正常活動(dòng)。
峽部局部植骨術(shù)適用于單純峽部不連癥或Ⅰ度以內(nèi)之脊椎滑脫癥，不伴有小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及壓迫神經(jīng)根者。峽部活動(dòng)引起反射痛，放射至臀部或股后者，如經(jīng)脊髓造影或MRI無(wú)神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，做椎板橫突植骨術(shù)峽部愈合后，反射痛可以消失。伴有椎間盤突出者，可同時(shí)行開窗法摘除突出的椎間盤。
手術(shù)操作：局部或硬膜外麻醉。患者俯臥，下腰正中切口或L形切口，轉(zhuǎn)向一側(cè)髂后上棘，分開椎旁肌顯露出患椎的椎板、峽部及上關(guān)節(jié)突。以Kocher鉗夾住患椎游離椎弓，向頭尾端搖動(dòng)，可以看到游離椎弓及峽部的異常活動(dòng)，峽部常有些纖維骨痂，有的可見游離小骨塊，將纖維組織切除，使峽部骨端露出新創(chuàng)面，在上關(guān)節(jié)突外側(cè)與橫突根部之間常有一副突，用骨鑿將副突連同其外面軟組織一并鑿下，至橫突根部沿其后面向外推開軟組織，使之成小袋，刮除橫突根部骨膜，而不使橫突上下軟組織分開，以便保持植骨于橫突后面而不向上下移位。椎板亦做出骨粗面，待接受植骨。
在L形切口的短腳或另行切口，顯露髂后上棘，鑿取寬O.8cm、長(zhǎng)2.5cm。厚O.2cm的骨松質(zhì)5片及碎骨數(shù)塊，將植骨塊分為兩份，每1份有骨片2塊半及碎骨2或3塊。植骨時(shí)先將碎骨植于峽部裂隙中填滿，再將半片骨植于橫突根部，使其與椎板平面接近，然后將骨片植于橫突跨過(guò)峽部至椎板，每側(cè)2片松質(zhì)骨椎旁軟組織復(fù)回原位，不需內(nèi)固定，縫合切口，置負(fù)壓引流48h。10天后拆線，打石膏下腰圍，臥床8周后帶石膏起床，4個(gè)月后除去并攝X線片檢查，X線片顯示峽部裂近于消失的時(shí)間，大約為8個(gè)月。
②Buck峽部螺絲釘固定并植骨術(shù)：于切除峽部纖維組織后，自下關(guān)節(jié)突向上向外經(jīng)過(guò)峽部至本椎上關(guān)節(jié)突，擰入1枚螺絲釘，使峽部固定并于峽部植骨。6例中5例峽部連接，但1例螺絲太長(zhǎng)，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀，取出螺絲釘后癥狀消失。另1例螺絲釘脫落，手術(shù)取出。峽部末愈合。
③張力帶固定局部植骨術(shù)：成茂華、唐天駟等先用Buck法治療14例，腰4有 9例，腰5有5例，有Ⅰ度滑脫者12例，無(wú)滑脫2例，結(jié)果優(yōu)10例、良3例、差1例。他們又用1mm鋼絲，分別套繞峽部裂椎的兩側(cè)橫突根部.交叉在棘突下打結(jié)。峽部清理后局部植骨，治療18例，腰4、腰5各9例，17例有Ⅰ度滑脫，1例無(wú)滑脫，結(jié)果優(yōu)16例、良1例、差1例，行生物學(xué)測(cè)驗(yàn)，張力帶鋼絲與峽部螺絲釘相等。
④改良植骨術(shù)：賈連順、戴力揚(yáng)等改進(jìn)植骨方法，將峽部裂處纖維骨痂組織清理除去后，鑿出新創(chuàng)面，峽部裂隙約3～7mm寬，最大為11mm，關(guān)節(jié)突背面和椎板做出粗糙面，從后髂取骨，修剪成適合形狀，植于峽部裂隙中，兩側(cè)部蓋在關(guān)節(jié)突和椎板上。
⑤峽部植骨，螺釘與張力帶相結(jié)合固定：譚軍等則將峽部植骨拉力螺釘與張力帶固定相結(jié)合治療青少年腰椎峽部裂，方法是將峽部裂處纖維組織切除做出新創(chuàng)面，植入髂骨塊，置入螺釘是在病椎椎板下緣距棘突外側(cè)緣線約8.0mm處，以尖嘴鉗咬去少許骨皮質(zhì)，由此釘點(diǎn)向外上約30°角方向，在導(dǎo)鉆引導(dǎo)下，用2.5mm鉆頭鉆入，直視下經(jīng)峽部尾端，植骨塊和峽部頭端，最終穿透椎弓根與椎體交界處的外上方皮質(zhì)骨，測(cè)出螺絲長(zhǎng)度，一般為40.0～45.0mm，絲攻，擰入直徑3.5mm鈦質(zhì)拉力螺釘，若采用皮質(zhì)骨螺釘，則用3.5mm鉆頭擴(kuò)孔形成加壓滑動(dòng)孔，置入相應(yīng)螺釘，需注意在鉆孔與置入螺釘時(shí)。需調(diào)整體位，即顯露病變，鉆孔時(shí)，在腰椎前屈位，較易操作，可利用手術(shù)臺(tái)腰橋，而當(dāng)置入螺釘擰緊時(shí)，則需相反使腰部后伸，使峽部靠近并固定于腰生理前突位，將峽部拉緊，再將小骨條植于峽部表面，用止血紗布固定，最后用胸骨縫線，環(huán)繞橫突基底部后，再環(huán)繞螺釘尾部收緊打結(jié)。
3.脊椎滑脫
(1)兒童期腰椎滑脫：
通常發(fā)生于腰5～骶1處，為典型的Ⅱ度，且常引起背痛(不穩(wěn)定)，畸形或步態(tài)改變(“骨盆搖擺”和腘繩肌痙攣)，雖然本病癥狀可發(fā)生于人生的各個(gè)時(shí)期，但篩選研究顯示滑脫最常發(fā)生于5～8歲兒童和青少年中，在過(guò)伸活動(dòng)中發(fā)病。愛斯基摩人發(fā)病率甚高(>50%)。嚴(yán)重的滑脫可伴有根性癥狀(腰5)及腰骶關(guān)節(jié)的后凸伴有或不伴有可觸及的棘突臺(tái)階感和圓形的臀部。脊椎滑脫可伴有隱性脊柱裂、胸椎后凸及Scheucrmann病。
①輕度滑脫：<50%，為明確脊椎峽部裂或輕度脊椎滑脫的診斷，常需行骨掃描或X線斷層照相，通常非手術(shù)治療(支具和鍛煉)是有效的，具有Ⅰ度滑脫的青少年患者，一旦癥狀消失，可恢復(fù)正常的活動(dòng)。對(duì)那些不伴有癥狀的Ⅱ度滑脫病例，應(yīng)限制其活動(dòng)，如體操。本病漸進(jìn)加重者少見，但危險(xiǎn)因素包括年輕發(fā)病，女性，>10°的腰骶滑脫角(在側(cè)位X線片上看該角由骶骨上緣與腰5椎體下緣平行線的交點(diǎn)構(gòu)成)，嚴(yán)重的滑脫、上面半球狀或嚴(yán)重傾斜的骶骨(與垂直線成角>30°)。因此，Ⅰ度滑脫的病人或先天性脊椎滑脫有使滑脫加重的危險(xiǎn)，并且由于神經(jīng)弓是完整的可引起馬尾神經(jīng)功能障礙。外科手術(shù)治療為腰5骶1后外側(cè)融合，適用于輕度滑脫或漸進(jìn)性滑脫者，也適用于經(jīng)非術(shù)治療無(wú)效的頑固性疼痛的病例。Wiltsc的椎旁入路至腰椎橫突和骶骨翼的后外側(cè)融合已常被應(yīng)用。在兒童輕度滑脫的病例中。腰5脊神經(jīng)根受累是很少見的，一旦發(fā)生則需行減壓手術(shù)。并利用一枚Lag螺釘(Buck)植骨加張力帶鋼絲固定(Bradford)或本椎椎板橫突植骨術(shù)(胥少汀)的手術(shù)方法來(lái)治療峽部裂。適于滑脫少于25%以及腰4或腰4以上部位峽部裂的年輕病例。
②Ⅲ度和Ⅳ度的脊椎滑脫及脊椎前移(spondyloptosis Ⅴ度)：更易引起神經(jīng)性癥狀。對(duì)滑脫超過(guò)50%的兒童建議予以預(yù)防性融合，常需在局部腰4～骶1處行雙側(cè)后外側(cè)融合，不用內(nèi)固定。對(duì)持續(xù)性無(wú)力的患者需行神經(jīng)根探查術(shù)。脊柱滑脫的復(fù)位，有20%～30%腰5神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，其可慎重地應(yīng)用于有不能接受的嚴(yán)重畸形的病例，或?qū)?yán)重腰5后凸畸形使腰4至骶骨后力融合的骨塊承受張力而難以矯正后凸畸形的病例。在手術(shù)中和術(shù)后幾天中，應(yīng)行閉合性神經(jīng)監(jiān)測(cè)以監(jiān)測(cè)術(shù)后的神經(jīng)病變。僅后方減壓、腓骨椎間融合和不復(fù)位的后外側(cè)融合具有良好的遠(yuǎn)期療效(Bohlman)。“脊椎滑脫危象”是指患者具有嚴(yán)重的滑脫、加重的疼痛和腘繩肌腱緊張，此種病例應(yīng)行復(fù)位及固定。吉爾(Gill)的手術(shù)方法，切除游離的椎弓，在兒童中為禁忌證且在成人中也很少應(yīng)用。
(2)成人脊椎滑脫：
腰椎峽部裂脊椎滑脫者，并不是皆有癥狀，對(duì)有癥狀者，應(yīng)先行非手術(shù)治療，包括休息，腰圍或支具等至少3個(gè)月，不能緩解者，才考慮手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證：
①Ⅰ度以上腰椎滑脫，非手術(shù)治療不愈者。
②進(jìn)行性滑脫或Ⅱ度以上滑脫。
③腰椎滑脫并有神經(jīng)根或馬尾壓迫癥狀者。
術(shù)前檢查，除臨床體征檢查外，應(yīng)攝腰椎前屈后伸側(cè)位片，觀察滑脫椎體的穩(wěn)定性，椎體位移>3mm者，為不穩(wěn)定，最好行MRI檢查，觀察神經(jīng)根和馬尾有無(wú)受壓，有無(wú)椎間盤突出或間盤退變。
Dai等以MRI檢查73例腰椎峽部裂并有腰椎間盤突出的患者，MRI觀察椎間盤退變程度，發(fā)現(xiàn)峽部裂上方椎間盤的改變與對(duì)照組沒有區(qū)別，而峽部裂下方椎間盤退變與患者年齡的癥狀的時(shí)期有關(guān)，與臨床癥狀和滑脫程度不相關(guān)，該作者建議，峽部裂下方椎間盤明顯退變者應(yīng)予融合。
手術(shù)包括：
①對(duì)馬尾或神經(jīng)根壓迫的解除，應(yīng)探查峽部纖維骨痂增生有無(wú)壓迫或切除椎弓徹底減壓;
②滑脫復(fù)位，切除其下椎間盤使復(fù)位較易，不切除椎間盤，亦可使Ⅱ度脫位復(fù)位;
③融合，椎體間植骨融合或橫突間(后側(cè)方)植骨融合。
①減壓，復(fù)位內(nèi)固定，椎體間植骨融合術(shù)：對(duì)Ⅱ度及以上滑脫適用此方法，俯臥位：A.先將峽部游離椎弓切除，探查神經(jīng)根，去除峽部的纖維增生組織，使馬尾及神經(jīng)根完全減壓;B.然后安置RF-Ⅱ型或其他椎弓根螺釘，以腰5峽部裂脊椎滑脫為例，提拉螺釘安置于腰5兩側(cè)椎弓根，角度螺釘安置于骶1雙側(cè)塊椎弓根內(nèi)，視脫位程度，安置不同角度，安置連接桿后進(jìn)行復(fù)位，達(dá)到完全復(fù)位后，松開一側(cè)固定桿;C.進(jìn)行椎間植骨，從該側(cè)牽開硬膜及神經(jīng)根，鑿除上下椎體的軟骨板，露出骨創(chuàng)面，進(jìn)行植骨，可取后髂3面皮質(zhì)骨塊，亦可用切下的游離椎弓的棘突及下關(guān)節(jié)突修剪后植入，最好植入并排兩塊骨，亦可先用BAK或TFC等椎間融合器，植骨于上下椎體的前后徑中間，此時(shí)再安上RFⅡ型此側(cè)連接桿，調(diào)整固定后，縫合切口，置引流。
術(shù)后臥床，用椎間融合器者，可早日起床，用腰圍保護(hù)，至植骨融合，使用植骨塊者應(yīng)臥床6～8周，然后帶腰圍起床。
減壓、復(fù)位固定、椎間植骨方法，現(xiàn)在應(yīng)用較多，認(rèn)為是較好的選擇，但也引起一些爭(zhēng)論的問(wèn)題。
A.減壓：切除游離的椎弓，其優(yōu)點(diǎn)是減壓徹底，視野清楚，對(duì)神經(jīng)根減壓較好，也有利于椎體間植骨的操作空間，缺點(diǎn)是硬膜后及兩側(cè)均暴露，為瘢痕所包圍。如擬行后側(cè)方植骨，則缺少關(guān)節(jié)突作為骨床，因此應(yīng)根據(jù)各例具體情況，CT、MRI橫切可顯示峽部纖維增生與神經(jīng)根的關(guān)系，可做參考。
B.復(fù)位：對(duì)滑脫腰椎復(fù)位，恢復(fù)腰骶椎序列，有益于脊柱功能，復(fù)位后椎體間接觸面積增大，有利于植骨融合。但筆者也觀察到少數(shù)病例術(shù)中神經(jīng)根減壓已徹底，但復(fù)位術(shù)后又出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉癥狀，大多在1～2個(gè)月間癥狀消失。此乃因腰椎向前滑脫日久，當(dāng)復(fù)位后有可能牽拉在前面的神經(jīng)根，出現(xiàn)牽拉癥狀。對(duì)此，在術(shù)中，于復(fù)位后探查一下神經(jīng)根，有無(wú)緊張，如緊張，可將復(fù)位稍稍退回一點(diǎn)，在筆者不全復(fù)位的病例中，無(wú)神經(jīng)根牽拉癥狀出現(xiàn)。
C.椎間植骨：椎間植骨在脊椎的運(yùn)動(dòng)軸線中生物力學(xué)合理，融合的效果較好。特別是加了內(nèi)固定之后，融合率較高，是否需用Cage，則認(rèn)識(shí)不同，Cage的好處是對(duì)椎體之間撐住，術(shù)后立刻穩(wěn)定，有利于早起床活動(dòng)，也節(jié)省植骨量，但有時(shí)不能置入2個(gè)Cage，而1個(gè)Cage在椎體間斜放，也是公認(rèn)的方法，則其融合面積較小，而植骨塊植入，面積較大，量較多，融合后效果好。
②減壓、復(fù)位或不復(fù)位后側(cè)方植骨：一般行椎板切除減壓，探查神經(jīng)根，用RF-Ⅱ型復(fù)位器，有利于穩(wěn)定。行后側(cè)植骨，最好包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與脫位椎和下位椎的橫突，由于復(fù)位器的位置，覆蓋關(guān)節(jié)突植骨困難，可行關(guān)節(jié)突間融合，加橫突植骨，取后髂長(zhǎng)塊植骨，蓋于上下橫突上，最好以螺絲固定，雙側(cè)同樣植骨。單側(cè)橫突植骨，雖已融合，但有時(shí)未能限制住對(duì)側(cè)活動(dòng)。
③前路手術(shù)：前路椎間植骨融合術(shù)：硬膜外麻醉或全麻，患者仰臥，雙髖膝各屈曲30°。腹直肌外緣直切口，在該肌外緣直切開腹外與腹內(nèi)斜肌腱膜及腹橫筋膜，腹膜外分離，自側(cè)方推開腹膜，顯露椎體前大血管，對(duì)腰5～骶1間滑椎，顯露骶骨岬及腰5椎體前面，對(duì)腰4、5間滑椎，自腹主動(dòng)脈及髂總血管左側(cè)顯露腰4、5椎體，確認(rèn)推開大血管后，以斯氏針打入椎體，作為牽開軟組織的固定牽開器，完成顯露。
切除椎間盤：將前面或前左側(cè)面椎間盤切除，并由此將髓核及大部椎間盤切除，包括上下椎體的軟骨板，向后面可切除后縱韌帶顯出硬膜或保留后縱韌帶，側(cè)方保留椎間盤的周邊部分，上下椎體做出骨粗面或一骨槽以接納植骨。丁壽勇等用環(huán)鋸及鑿除去骨，并用環(huán)鋸取骨植入。
用適當(dāng)器械如金屬方棍或圓柱，持續(xù)向后壓脫位椎體，5～10min可使脫位大部或部分復(fù)位，于髂骨結(jié)節(jié)處取適當(dāng)大小骨塊，植于兩椎體間，無(wú)內(nèi)固定或脊椎前固定器在向后壓迫脫位椎復(fù)位條件下，進(jìn)行固定，或斜行植入Cage，縫合切口。術(shù)后臥床8周，打石膏腰圍起床，再固定8周，滑椎間隙于切除椎間盤后更不穩(wěn)定，雖有內(nèi)固定，術(shù)后早期站立，脊椎向前滑移的應(yīng)力不小，可致內(nèi)固定失敗。臥床則無(wú)滑椎的應(yīng)力因素，有利于保持復(fù)位，待8周植骨初步融合時(shí)，再起床活動(dòng)。前路手術(shù)的并發(fā)癥為損傷骶前神經(jīng)叢，發(fā)生反流射精。
二、預(yù)后
無(wú)周圍神經(jīng)麻痹的腰椎椎弓崩裂，其治療效果都比較滿意。
