婦產(chǎn)科靜脈血栓病一般治療
一、治療
1.深部靜脈血栓形成
?。?）支持治療：
將患肢抬高有利于靜脈回流，急性期臥床避免活動(dòng)以防血栓脫落，避免用力。臥床中可變換下肢位置，足部行伸屈活動(dòng)，1～2周后炎癥消退可允許起床活動(dòng)。
?。?）抗生素預(yù)防感染。
?。?）抗凝治療：
一旦確診即給抗凝藥物，其作用是通過(guò)解除血液的高凝狀態(tài)，阻止血栓的繁衍擴(kuò)展和再發(fā)，有利控制病變發(fā)展。
①肝素：
肝素是首選的抗凝劑，肝素對(duì)凝血過(guò)程的3個(gè)主要環(huán)節(jié)均有抑制作用。
A.抑制活性凝血活酶形成即抑制凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹa和Ⅺ的活性。
B.滅活凝血酶：肝素促進(jìn)抗凝血酶活性，形成無(wú)活性的凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物，是肝素抗凝血的主要作用，此外肝素還可直接滅活凝血酶。
C.抑制纖維蛋白的形成：肝素干擾凝血酶對(duì)纖維蛋白原的水解，抑制纖維蛋白形成。肝素尚通過(guò)抑制凝血酶對(duì)因子ⅩⅢ的激活，阻礙可溶性纖維蛋白的多聚體變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白。
D.肝素通過(guò)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原而促進(jìn)纖溶活性，肝素還能降低血液黏稠度，改善血流。
肝素作用快，靜脈注射10min后即能有效地發(fā)揮作用。3～4h后在體內(nèi)迅速被酶破壞，小部分由腎排出。一般劑量按1～1.5mg/kg計(jì)算（1mg＝100U），每4～6小時(shí)1次。治療用藥以靜脈給藥好，可維持血中有效濃度。采用持續(xù)靜脈滴注或間歇靜脈注射。持續(xù)靜脈滴注：滴速可以控制，總劑量可以相對(duì)減少，較安全。首次肝素給藥劑量0.5～1mg/kg，然后將24h所需劑量溶于5%葡萄糖溶液或生理鹽水1000ml內(nèi)，以1ml/min速度滴注。間歇靜脈注射：將0.5～1mg/kg的肝素溶于5%葡萄糖溶液或生理鹽水40ml內(nèi)，每4～6小時(shí)注射1次。各人對(duì)肝素的反應(yīng)不同，肝素應(yīng)用時(shí)需測(cè)定凝血時(shí)間（CT）來(lái)調(diào)整劑量，要求凝血時(shí)間略超正常值的上限。凝血時(shí)間（試管法）正常值為4～12min，要求維持在15～20min；20～25min肝素劑量減半；若＞25min暫停注射1次。4～6h后復(fù)查，以決定肝素用量。其他實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)方法有復(fù)鈣時(shí)間（RT）、白陶土部分凝血活酶時(shí)部分凝血活酶時(shí)部分凝血活酶時(shí)間（KFTT）、凝血酶時(shí)時(shí)間（TT）。若用量過(guò)多，可引起出血，用硫酸魚精蛋白作為拮抗劑。劑量按1～1.5mg對(duì)抗肝素lmg。改用華法林時(shí)與肝素重疊用藥3～5天。
低分子量肝素（LMWP）是近年來(lái)用于臨床的新藥。其半衰期較普通肝素長(zhǎng)2～4倍，生物利用度為90%～95%（普通肝素為30%），低分子量肝素抗Xa作用較抗凝血酶強(qiáng)，與血漿蛋白、吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及血小板結(jié)合少，其抗凝作用較普通肝素強(qiáng)。低分子量肝素抗凝治療劑量：速避凝60～100U/kg，2次/d，臍周皮下注射；依諾肝素鈉（enoxapaxin），按1mg/kg，每12小時(shí)，皮下注射；達(dá)肝素鈉（Dalteparin Na），200U/kg，皮下注射，1次/d，每天總量不超過(guò)1.8萬(wàn)U，或100U/kg，皮下注射，2次/d，此劑量適于出血危險(xiǎn)較高的患者。
②香豆素類衍化物：
香豆素類衍化物是一種凝血酶原抑制劑，作用慢，一般需在服藥后48～72h才完全顯效。作用消失也慢，并有藥物累積作用，在停藥后要經(jīng)過(guò)4～10天，作用才完全消失。優(yōu)點(diǎn)是可以口服，一般肝素為即刻的短期效果，而香豆素類可代替肝素作長(zhǎng)期治療。香豆素類藥物可通過(guò)胎盤，孕期禁用。國(guó)內(nèi)常用的香豆素類衍化物有雙香豆素（dicoumarol）、醋硝香豆素（新抗凝）、華法林（warfarin）。華法林是目前最常用的口服抗凝劑。開(kāi)始時(shí)10～15mg/d，3天后根據(jù)凝血酶原時(shí)原時(shí)間或凝血活性來(lái)確定。維持量范圍為2.5～5mg/d。用藥期間凝血酶原時(shí)原時(shí)間應(yīng)保持在25～30s，凝血酶原活性至少應(yīng)為正常值的25%～405%。不能用凝血時(shí)間代替上述兩指標(biāo)為監(jiān)測(cè)方法。用香豆素類衍化物引起出血時(shí)口服維生素K（4～20mg）或緩慢靜注維生素K（10～20mg）。
?。?）溶栓療法：
纖溶藥物是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活劑，具有溶解血栓作用。一般在患病3天內(nèi)用藥，其效果甚為理想。常用的有兩種即鏈激酶和尿激酶。鏈激酶常見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。尿激酶無(wú)熱原性，可直接激活纖溶酶原，與鏈激酶比較具有顯著優(yōu)點(diǎn)，更適合臨床應(yīng)用。
尿激酶：初劑量一般為每次8萬(wàn)U，溶于5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐250～500ml，靜脈滴注，2次/d；維持量：以每天測(cè)定纖維蛋白原為依據(jù)，若低于200mg/dl，暫停1次。同時(shí)測(cè)定優(yōu)球蛋白的溶解時(shí)間（正常＞120min），若＜70min也需暫停用1次。用藥7～10天。
（5）抗血小板療法：
在下肢深靜脈血栓形形形形成的治療中，常作為輔助療法。右旋糖酐：具有擴(kuò)容作用，可稀釋血液，減低血液黏稠度，防止血小板聚集，協(xié)助其他方法取得療效。劑量：500ml，1～2次/d，靜脈滴注7～10天。
雙嘧達(dá)莫：能阻止血小板聚集及釋放。200～400mg/d，口服，與阿司匹林合用效果好。
蝮蛇抗栓酶：降低血液黏稠度、血漿纖維蛋白纖維蛋白原、血脂，并能減少血小板數(shù)量，也有用于治療靜脈血栓病。
?。?）手術(shù)治療：
下肢深靜脈血栓形形形形成的手術(shù)療法，主要是靜脈血栓取除術(shù)。需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，局限于病期不超過(guò)48h的原發(fā)性髂股靜脈血栓形形形成者，手術(shù)取栓效果好。超出上述時(shí)間者，血栓已與血管內(nèi)膜廣泛粘連，取栓后效果差。
2.肺栓塞
肺栓塞起病急，病勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，搶救措施必須迅速及時(shí)。
?。?）一般措施為吸氧、鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給嗎啡、哌替啶（度冷丁），抗生素預(yù)防感染。
?。?）解除肺血管痙攣及呼吸困難，靜脈注射阿托品0.5～1mg或罌粟堿30mg等。
?。?）抗休克、強(qiáng)心、升壓。
（4）抗凝治療：肝素防止血栓擴(kuò)展，肺栓塞可增大劑量，用藥期間監(jiān)護(hù)凝血時(shí)間并調(diào)整劑量。
（5）溶栓治療：尿激酶溶栓作用強(qiáng)，應(yīng)用后可改善呼吸困難，血栓吸收較快，對(duì)肺栓塞的治療優(yōu)于肝素。尿激酶的主要副作用為出血率高于肝素，若有出血癥狀立即停藥，給氨甲苯酸（Pamba）等對(duì)癥治療。
（6）手術(shù)治療：肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)，適用于伴有休克的大血管栓塞，經(jīng)肺掃描或動(dòng)脈造影診斷確定者。
