白塞病一般治療
一、治療
急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，食用富有營(yíng)養(yǎng)及易消化的食物，忌生冷食物及飲酒，若有血管閉塞或動(dòng)脈瘤，可考慮進(jìn)行血管重建術(shù)或其他外科手術(shù)處理， 白塞病的治療需要內(nèi)科，眼科，口腔科等密切配合，不同病情又有其側(cè)重面，治療方案需高度個(gè)體化，常局部治療與全身藥物治療并用，中西醫(yī)結(jié)合治療常可提高臨床療效。
1.一般治療
急性活動(dòng)期，尤其是重要臟器受累時(shí)，應(yīng)臥床休息，發(fā)作間歇期應(yīng)預(yù)防復(fù)發(fā)，例如保持口腔內(nèi)清潔，避免進(jìn)食刺激性食物，及時(shí)控制口腔，咽部感染，可預(yù)防口腔病變發(fā)作，皮膚和眼部同樣也應(yīng)保持清潔，腸白塞病急性期腹瀉，腹痛及便血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，輸液甚或輸血等支持治療，有報(bào)道小劑量阿司匹林(80mg/d)能預(yù)防血栓形成，可試用于本病。
2.藥物治療
(1)非甾類(lèi)抗炎藥：
具消炎鎮(zhèn)痛作用，對(duì)緩解發(fā)熱，皮膚結(jié)節(jié)紅斑，生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6 3/d;萘普生，0.2~0.4 2/d;雙氯酚酸鈉，25mg 3/d等，或其他非甾體藥和COX-2選擇性抑制劑(見(jiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療)。
(2) 秋水仙堿：
可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對(duì)關(guān)節(jié)病變，結(jié)節(jié)紅斑，口腔和生殖器潰瘍，眼色素膜炎均有一定的治療作用，常用劑量為0.5mg，2~3/d，應(yīng)注意肝腎損害，粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。
(3) 沙利度胺(Thalidomide)：
用于治療嚴(yán)重的口腔，生殖器潰瘍，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至50mg 3/d，妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形(詳見(jiàn)強(qiáng)直性脊柱炎用藥)，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。
(4)糖皮質(zhì)激素：
對(duì)控制急性癥狀有效，常用量為潑尼松40~60mg/d，重癥患者如嚴(yán)重眼炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊，1，000mg/d，3~5天為一療程，與免疫抑制劑聯(lián)合效果更好，常期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有不良反應(yīng)(見(jiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥)。
(5)免疫抑制劑：
重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類(lèi)藥，常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用，此類(lèi)藥物副作用較大，用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。
①苯丁酸氮芥(Chlorambucil， CB1348)：
用于治療視網(wǎng)膜，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變，用法為2mg 3/d，持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持，病情完全緩解半年后可考慮停藥 ，但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)，用藥期間，應(yīng)定期眼科就診檢查，副作用有繼發(fā)感染，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少，無(wú)精。
②硫唑嘌呤(Azathioprine)：
效果較苯丁酸氮芥差，用量為2~2.5mg/kg/d，可抑制口腔，眼部病變和關(guān)節(jié)炎，但停藥后容易復(fù)發(fā)，可與其他免疫抑制劑聯(lián)用，應(yīng)用期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能等。
③甲氨蝶呤(Methotrexate)：
每周7.5~15mg，口服或靜注用藥，用于治療神經(jīng)系統(tǒng)，皮膚黏膜等病變，可長(zhǎng)期小劑量服用，不良反應(yīng)有骨髓抑制，肝損害及消化道癥狀等，應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能等。
④環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide)：
在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎，眼炎時(shí)，與潑尼松聯(lián)合使用，可口服或大劑量靜脈沖擊治療(每次用量0.5~1.0/㎡體表面積，每3~4周一次)，使用時(shí)囑患者大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少等(見(jiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥)。
⑤環(huán)孢素(Cyclosporine)：
對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑療效不佳的眼白塞病效果較好，劑量為3~5mg/kg/d，應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。
⑥柳氮磺吡啶：
3~4g/d，可用于腸道白塞病或關(guān)節(jié)炎者，應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。
(6)其他
①α干擾素：治療口腔損害，皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。
②TNF單克隆抗體(Infliximab)：用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎已有報(bào)道，仍需臨床進(jìn)一步觀察。
③雷公藤制劑對(duì)口腔潰瘍，皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)病，眼炎有肯定療效，對(duì)腸道癥狀療效較差。
④抗血小板藥物(阿斯匹林，潘生丁)及抗纖維蛋白療法(尿激酶，鏈激酶)亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。
⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性(5Iu有水皰)時(shí)，可試行抗結(jié)核治療(三聯(lián))至少三個(gè)月以上，并觀察療效。
3.對(duì)癥治療：本病一般病情不甚嚴(yán)重，但是有少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的或致命的并發(fā)病，如腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，胃腸道穿孔引起急性腹膜炎，大血管病變引起主動(dòng)脈破裂等，因此，臨床應(yīng)根據(jù)不同情況進(jìn)行及時(shí)的必要的治療。
①口腔潰瘍：局部涂以糖皮質(zhì)激素糊膏或貼膜，3～5次/d次或局部滴5%四環(huán)素液，以減輕疼痛，加速愈合，雷公藤總苷(雷公藤多甙)1mg/(kg·d)，2～3個(gè)月，沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200～300mg，分次服用，可防止口腔潰瘍復(fù)發(fā)。
②眼部病變：急性眼色素膜炎時(shí)，需要擴(kuò)瞳以防止色素膜粘連，用0.5%可的松每天滴眼3～4次，連用4～5天，嚴(yán)重時(shí)于球結(jié)膜下注射地塞米松5mg，1～2次，可減輕炎癥滲出，全身用藥可采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，對(duì)后葡萄膜炎或視網(wǎng)膜血管炎，前葡萄膜炎及神經(jīng)炎均有可靠療效，通常以環(huán)磷酰胺1.0g/m2體表面積，靜脈注射，每月1次，加用潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)0.5mg/(kg·d)，療效較好，無(wú)效時(shí)可試用環(huán)孢素治療。
③皮膚病變及外陰潰瘍：一般用高錳酸鉀溶液清洗陰部后涂以抗生素軟膏，用非甾體抗炎藥緩解外陰潰瘍疼痛，嚴(yán)重皮膚病變亦可考慮糖皮質(zhì)激素小劑量短療程療法。
④神經(jīng)白塞病：一般采用大劑量潑尼松(強(qiáng)的松)每天60～120mg，合并免疫抑制藥治療，如環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥，甲氨蝶呤及雷公藤總苷等，一旦病情控制，糖皮質(zhì)激素應(yīng)及時(shí)減量。
⑤腸白塞病：腸白塞病尤其有胃腸出血癥狀時(shí)，治療應(yīng)積極而又慎重，首選雷公藤總苷或系統(tǒng)地使用抗結(jié)核藥物治療，一般不宜用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，內(nèi)科不能控制的腸白塞病可考慮手術(shù)治療，但可能引致創(chuàng)口愈合不良，且復(fù)發(fā)率較高。
⑥血栓靜脈炎或靜脈血栓形成：口服腸溶阿司匹林0.3g，雙嘧達(dá)莫(潘生丁)25mg，3次/d，此外其他免疫調(diào)節(jié)劑左旋咪唑，轉(zhuǎn)移因子，生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑——γ干擾素，中性粒細(xì)胞功能抑制劑如秋水仙堿等也可適當(dāng)選用。
⑦防治復(fù)發(fā)：白塞病有緩解與復(fù)發(fā)交替傾向，防止復(fù)發(fā)甚為重要，應(yīng)特別注意防止各種感染，注意口部，眼部，陰部清潔及飲食衛(wèi)生，一旦有復(fù)發(fā)現(xiàn)象應(yīng)抓緊進(jìn)行聯(lián)合治療。
4.手術(shù)治療
重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無(wú)關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥，眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少?gòu)?fù)發(fā)。
5.中西醫(yī)結(jié)合治療
(1)早期(急性發(fā)作期)：
此期可出現(xiàn)發(fā)熱，血沉增快或急性嚴(yán)重的多系統(tǒng)多部位局部損害等，西藥應(yīng)根據(jù)損害部位加強(qiáng)局部用藥，如有危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，應(yīng)及時(shí)短期使用皮質(zhì)類(lèi)固醇制劑，如潑尼松每天60～80mg，分次服用，病情控制后，及時(shí)調(diào)整劑量。
急性發(fā)作期中醫(yī)癥狀一般以濕熱毒邪熏蒸為主，中藥治療以清熱利濕，解毒瀉火為主要治療法則，可用龍膽瀉肝湯，黃連解毒湯為基本方進(jìn)行加減組方治療。
(2)中期：
此期多為病情遷延不愈，多系統(tǒng)多部位局部損害呈反復(fù)性發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，病情一般不重，中醫(yī)癥狀以陰虛津虧，邪熱留戀為主，西藥治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況應(yīng)用免疫抑制劑，可選用硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素(環(huán)孢菌素A)，甲氨蝶呤等。
中藥治療常需攻補(bǔ)兼施，以益氣養(yǎng)陰，清熱除濕為主要法則，可選用六味地黃湯(丸)，甘草瀉心湯為基本方進(jìn)行加減組方治療，此期病程一般較長(zhǎng)，應(yīng)正確立法，守方穩(wěn)進(jìn)，堅(jiān)持治療。
(3)晚期：
由于病情遷延，晚期表現(xiàn)主要是不可逆的各系統(tǒng)損害，如局部潰瘍瘢痕，視力顯著減退或失明，血管損害，血栓形成致心肺功能減低或嚴(yán)重并發(fā)癥等，中醫(yī)癥狀主要為肝腎陰虛，脾腎陽(yáng)虛，虛實(shí)惡化等癥候，此期西藥治療應(yīng)充分個(gè)體化，竭力緩解病情，對(duì)血栓性病變一般主張使用腸溶阿司匹林，雙嘧達(dá)莫，丹參片等作用緩和的抗凝藥物，慎用或避免使用肝素和華法林(華法令)，內(nèi)科治療不能奏效者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
中藥治療以滋補(bǔ)肝腎，溫陽(yáng)健脾，活血化瘀，清熱解毒為法則，常用六味地黃湯(丸)，參苓白術(shù)散合四物湯，赤小豆當(dāng)歸散，血府逐瘀湯基本方加減組方治療。
二、預(yù)后
1.口腔潰瘍有自限性，多于2周左右愈合;反復(fù)發(fā)作性，每年至少發(fā)作3次以上;繼發(fā)性病變實(shí)質(zhì)為血管BD，預(yù)后較好。
2.眼部損害占50%～85%，男性一般較易受累，癥狀嚴(yán)重，預(yù)后差，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎，眼底出血或眼底動(dòng)靜脈炎，視神經(jīng)萎縮，玻璃體病變，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降甚至失明。
3.常繼發(fā)于大動(dòng)脈阻塞，動(dòng)脈瘤，出血等，若有實(shí)質(zhì)損害，多局限于病變動(dòng)脈的供血區(qū)。
4.神經(jīng)BD約占BD患者的20%，原發(fā)性實(shí)質(zhì)病變是真正的神經(jīng)BD，預(yù)后差，繼發(fā)性病變實(shí)質(zhì)為血管BD，預(yù)后較好。
5.消化道損害占8.4%～27.5%，潰瘍單發(fā)或多發(fā)，平均直徑為2.7cm，可并發(fā)穿孔或出血，大多數(shù)病人在切除后易復(fù)發(fā)。
6.肺部損害可因動(dòng)脈瘤破裂出血及肺膿腫形成造成死亡。
