一、癥狀
全身各系統(tǒng)均受累，而較常見(jiàn)的是口腔、皮膚、生殖器和眼等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血管和消化道發(fā)病均較重，并以男性發(fā)病為高。日本學(xué)者報(bào)告各器官系統(tǒng)損害的發(fā)生率分別為：口腔潰瘍100%，皮疹90%，外生殖器潰瘍97%，眼部損害79%。眼部損害男性多于女性，其發(fā)生率分別為90%及40%。其他系統(tǒng)損害為中樞神經(jīng)系統(tǒng)28%，消化系統(tǒng)20%，心血管系統(tǒng)15%，關(guān)節(jié)15%。黃正吉等分析了我國(guó)白塞病各臨床表現(xiàn)的發(fā)生率為：口腔潰瘍99%，眼部病變43.2%，外生殖器病變73.6%，皮膚病變96.8%，神經(jīng)系統(tǒng)26%，大血管8.7%，消化道8.4%，關(guān)節(jié)炎60.9%。
少數(shù)患者為急性發(fā)病，可于5天至3個(gè)月內(nèi)兩個(gè)以上部位同時(shí)發(fā)生損害，病情重，常伴有高熱等。經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的緩解后，可慢性反復(fù)發(fā)作，兩次復(fù)發(fā)間隔的平均時(shí)間1～2個(gè)月。大多為慢性發(fā)病，先于一個(gè)部位發(fā)生損害，經(jīng)不同時(shí)期的反復(fù)發(fā)作與緩解之后，再分別于其他部位發(fā)病。后者以局部損害為主，全身癥狀較少，但在病程中可以急性加重。
無(wú)論是急性發(fā)作或是在慢性病程中急性加重，主要的全身癥狀都是高熱、頭痛、乏力、食欲不振、關(guān)節(jié)疼痛或腫脹等。熱型不定，少數(shù)病例可持續(xù)高熱。過(guò)度疲勞、睡眠不佳、月經(jīng)、季節(jié)氣候改變等，均可使不同部位的損害加重。少數(shù)患者有家族史，無(wú)接觸傳染病例。
1.基本癥狀
指在本病中最常見(jiàn)又往往是最早出現(xiàn)的癥狀。它們可以在長(zhǎng)達(dá)數(shù)年時(shí)間內(nèi)相繼的出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)。大部分起病隱匿，少數(shù)起病急驟并伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。
(1)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulceration)：
每年發(fā)作至少3次，發(fā)作期間在頰黏膜、唇緣、唇、軟腭等處出現(xiàn)不止一個(gè)的痛性紅色小結(jié)繼以潰瘍形成，潰瘍直徑一般為2～3mm。有的以皰疹起病，約7～14天后自行消退，不留瘢痕。亦有持續(xù)數(shù)周不愈最后遺有瘢痕者。潰瘍此起彼伏。本癥狀見(jiàn)于98%的患者，且是本病的首發(fā)癥狀。它被認(rèn)為是診斷本病的最基本且必需的癥狀。
(2)復(fù)發(fā)性外陰潰瘍(recurrent genital ulceration)：
與口腔潰瘍癥狀基本相似，只是出現(xiàn)的次數(shù)較少，數(shù)目亦少。常見(jiàn)的部位是女性患者的大、小陰唇，其次為陰道;男性的陰囊和陰莖。也可以出現(xiàn)在會(huì)陰或肛門(mén)周?chē)＜s80%有此癥狀。
(3)皮膚病變：
皮膚黏膜損害是本病的一個(gè)主要癥狀，占95.7%。皮膚損害有如下4種：
是皮膚損害中最多見(jiàn)的一種，主要在下肢，特別是小腿，有時(shí)也可發(fā)生于上肢及軀干，以伸側(cè)面多見(jiàn)。皮下結(jié)節(jié)一般為蠶豆到胡桃大，深淺不一，有疼痛和壓痛，皮膚色淡紅、暗紅或紫紅，質(zhì)地偏硬。從幾個(gè)至幾十個(gè)不等，無(wú)規(guī)律散在分布。1個(gè)月左右可自行消退，但易復(fù)發(fā)。或?yàn)橐幻嫦耍幻嫘掳l(fā)。多數(shù)是夏天較重，極少破潰。部分結(jié)節(jié)紅色范圍可超過(guò)結(jié)節(jié)面積，越向外顏色越淡，似有一紅暈環(huán)繞。
②血栓性靜脈炎：
主要發(fā)生于下肢，有時(shí)也發(fā)生于上肢，為觸之發(fā)硬的皮下索條，有局部壓痛。若發(fā)生于皮下深部，則體檢時(shí)僅有皮下索條感;若發(fā)生于皮下淺表靜脈，可有不同程度皮膚表面發(fā)紅和高起皮膚的索條狀物。淺表性血栓性靜脈炎也可繼發(fā)于靜脈注射藥物之后。
男性多于女性，毛囊炎樣損害多于癤樣損害。該種皮損可發(fā)生于體表任何部位，多見(jiàn)于頭、面、胸背及陰部。皮損多少不一，可反復(fù)發(fā)作，以夏天為重。這些皮損基底浸潤(rùn)較顯著，頂端膿皰較少，周?chē)t暈較大，并伴有不同程度的硬結(jié)。細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性，抗生素治療無(wú)效。
④針刺反應(yīng)：
注射(肌肉、靜脈)、針灸等刺傷皮膚真皮層，24～48h后即可在針刺部位產(chǎn)生帶紅色的丘疹，中心有膿皰，以后逐漸結(jié)痂，此種反應(yīng)稱(chēng)為針刺反應(yīng)。1周左右消退。病情活動(dòng)期多呈陽(yáng)性，有特異性診斷意義。有時(shí)針刺反應(yīng)為陰性，此時(shí)用生理鹽水注射，一般在24h后可于針刺部位出現(xiàn)膿皰。必須強(qiáng)調(diào)，即使針刺反應(yīng)陰性，也不能排除白塞病。
(4)眼損害：
以眼部癥狀為白塞病的主要表現(xiàn)，也稱(chēng)眼白塞病，其主要特征為一過(guò)性、回歸性滲出性炎癥。眼球各組織均可受累，早期表現(xiàn)為角膜炎、結(jié)合膜炎、鞏膜炎及虹膜睫狀體炎伴前房積膿等。反復(fù)發(fā)作后，則主要表現(xiàn)為脈絡(luò)膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎以及眼底出血、玻璃體渾濁等，隨著病情的發(fā)展，最后可導(dǎo)致失明。眼部損害可為單側(cè)性，也可為雙側(cè)性。
結(jié)合膜炎、角膜炎、鞏膜炎都是在血管炎的基礎(chǔ)上，由于炎癥化學(xué)刺激或其他有害因素共同作用導(dǎo)致血循環(huán)障礙而造成的。結(jié)合膜炎也呈回歸性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)3～5天。可同時(shí)伴有不同程度的角膜炎。經(jīng)久不愈者常常造成角膜潰瘍，甚至可發(fā)生角膜穿孔。有時(shí)在結(jié)合膜炎、角膜炎反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)繼發(fā)性白內(nèi)障。
典型虹膜睫狀體炎伴前房積膿并不多見(jiàn)，前房積膿為無(wú)菌性，細(xì)胞成分為中性粒細(xì)胞，內(nèi)含少量纖維蛋白。白細(xì)胞主要來(lái)自炎癥性虹膜。視網(wǎng)膜炎的特征為急性回歸性發(fā)作，表現(xiàn)為視盤(pán)發(fā)紅、渾濁，視網(wǎng)膜白斑、出血等。玻璃體渾濁為本病眼部損害的主要表現(xiàn)之一，每次發(fā)作都可使之加重，這種改變先于前房渾濁。玻璃體渾濁是由于周?chē)?xì)血管炎性滲出所造成的。同玻璃體內(nèi)膜相連的乳頭周?chē)派錉蠲?xì)血管的滲出物，容易進(jìn)入玻璃體，刺激內(nèi)膜而形成肉芽腫組織。同理，與睫狀體后環(huán)脈絡(luò)膜相連接的部位周?chē)踩菀仔纬扇庋磕[組織。玻璃體與睫狀體后環(huán)脈絡(luò)膜處形成的肉芽腫，是造成玻璃體渾濁的主要因素。
2.系統(tǒng)癥狀
除上述基本臨床癥狀外，有部分病人尚有臟器系統(tǒng)的病變，這些病變亦多因局部血管炎所引起，系統(tǒng)病變大多出現(xiàn)在基本癥狀之后。
(1)消化道病變：
本型又稱(chēng)胃腸-貝赫切特病。它出現(xiàn)在10%～15%的患者。消化道癥狀按其出現(xiàn)的頻率有腹痛并以右下腹痛為常見(jiàn)，伴有局部壓痛和反跳痛，其次為惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽不適等。通過(guò)胃腸X線檢查、內(nèi)鏡檢查及手術(shù)探查看到腸道的基本病變是自食管下段開(kāi)始的多發(fā)性潰瘍，回盲部為受累最多的部位，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的15例中有7例此處有潰瘍，其次為升結(jié)腸、降結(jié)腸、胃、食管等處，總之這種病變可出現(xiàn)在自口到肛門(mén)的全消化道的任一部位。重者合并潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘺管形成、食管狹窄等合并癥，甚至可以因此而死亡。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)病變：
本型又稱(chēng)神經(jīng)-貝赫切特病。見(jiàn)于10%的患者，男性并發(fā)此病變明顯多于女性(10∶4)，除個(gè)別外都在基本癥狀出現(xiàn)后的數(shù)月到數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)隨其受累部位而不同。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損(即使在同一患者，神經(jīng)系統(tǒng)可多部位受累)，因此患者神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)極為多樣化。北京協(xié)和醫(yī)院收治14例中有6例表現(xiàn)為精神行為異常，甚至失語(yǔ)，2例有意識(shí)障礙和抽搐，2例有惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)脊髓病變，有肢體麻木、痛覺(jué)過(guò)敏，其中1例出現(xiàn)大小便功能障礙。1例除有腦梗死外尚合并有周?chē)?a >神經(jīng)病變。1例無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變者多發(fā)病急驟，根據(jù)其癥狀可分為腦膜炎、腦干損害、良性顱內(nèi)高壓、脊髓損害、周?chē)窠?jīng)受損等類(lèi)型，現(xiàn)將各類(lèi)型的癥狀列舉如下：
①腦膜炎型：
頭痛、意識(shí)障礙、精神異常、視盤(pán)水腫、腦膜刺激征、雙側(cè)錐體束征、偏癱等。
②腦干損害型：
頭暈、頭痛、耳鳴、意識(shí)障礙、眼震、Horner綜合征、腦神經(jīng)麻痹、吞咽困難、發(fā)嗆、呼吸障礙、癲癇等。
③良性顱壓增高：
頭痛、嘔吐。
④脊髓型：
雙下肢無(wú)力、麻木、感覺(jué)障礙、不同程度截癱，尿潴留、大小便失禁，病理反射陽(yáng)性。
⑤周?chē)窠?jīng)型：
四肢無(wú)力、麻木、周?chē)透杏X(jué)障礙、肌萎縮、腱反射低下等。合并周?chē)窠?jīng)病變者明顯少于中樞神經(jīng)病變者，僅為中樞病變的1/10。
腦脊液的異常為顱內(nèi)壓力增高，約80%有輕度白細(xì)胞增高，單核細(xì)胞或多核細(xì)胞各占一半。33%～65%有蛋白的升高。腦MRI對(duì)診斷有一定的幫助，可見(jiàn)到腦組織不同部位(額葉、枕葉、顳葉、小腦、基底)多發(fā)性梗死，有少數(shù)尚伴有局部出血。1例動(dòng)脈造影可見(jiàn)左側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。神經(jīng)病變的復(fù)發(fā)率和病死率都很高，約77%病人經(jīng)治療病情緩解但仍遺有后遺癥。死亡多出現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病后的1～2年內(nèi)。
(3)血管炎：
本型又稱(chēng)血管-貝赫切特病。本節(jié)所指的是大中血管炎，見(jiàn)于10%的患者。所謂大中血管炎指任何部位的大中動(dòng)脈炎和大中靜脈炎。此型多見(jiàn)于男性。北京協(xié)和醫(yī)院21例血管-貝赫切特病中，動(dòng)脈受累4例，靜脈受累15例，動(dòng)靜脈同時(shí)受累2例。
①大中動(dòng)脈炎：
當(dāng)主動(dòng)脈及其分支出現(xiàn)血管壁的炎癥時(shí)，首先使管壁增厚，繼而血栓形成終致管腔變窄，持續(xù)的炎癥反應(yīng)使動(dòng)脈壁的彈力纖維遭到破壞，喪失其堅(jiān)韌性而形成動(dòng)脈瘤樣的局部擴(kuò)大。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)該部位的滋養(yǎng)血管也因炎癥而使該處大血管壁病變加重。動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)有患側(cè)無(wú)脈或弱脈，血壓低，或在健側(cè)根本測(cè)不到，局部出現(xiàn)血管雜音(頸、腹部等處)。腦動(dòng)脈狹窄者，有頭暈、頭痛，嚴(yán)重者暈厥。腎動(dòng)脈狹窄時(shí)出現(xiàn)腎性高血壓，冠狀動(dòng)脈受累時(shí)出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌梗死。當(dāng)有動(dòng)脈瘤形成時(shí)局部出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊。有患者因主動(dòng)脈根瘤樣擴(kuò)張而引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，最終導(dǎo)致右心衰竭。亦有出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。
中等度血栓性靜脈炎多見(jiàn)于四肢，尤其是下肢。淺表的靜脈炎通過(guò)一般體檢就能發(fā)現(xiàn)，但在深靜脈的炎癥栓塞引起下肢腫脹則有賴(lài)于局部血管造影方能確診。北京協(xié)和醫(yī)院追查了在該院就診的6例貝赫切特病合并大中靜脈炎者，除一例失訪外，其余均存活5年以上，但都喪失了勞動(dòng)力。
大中血管炎的診斷有賴(lài)于病史及細(xì)致的體格檢查，血管造影、Doppler檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查。
②白塞病心臟的受累并不少見(jiàn)
可因主動(dòng)脈根部瘤樣擴(kuò)張而出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、三尖瓣閉鎖不全而致右心功能不全。另外，亦有合并房室傳導(dǎo)阻滯、心肌受損、心包積液的報(bào)道。
(4)關(guān)節(jié)炎：
關(guān)節(jié)痛見(jiàn)于30%～50%的白塞病病人，表現(xiàn)為單個(gè)關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)的痛、腫，甚至活動(dòng)受限。其中以膝關(guān)節(jié)受累最為多見(jiàn)。大多數(shù)僅表現(xiàn)為一過(guò)性的關(guān)節(jié)痛，可反復(fù)發(fā)作并自限，偶爾可在X線上表現(xiàn)出關(guān)節(jié)骨面有鑿樣破壞，很少有關(guān)節(jié)畸形。受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎病變。滑膜病理改變主要表現(xiàn)為滑膜淺層有中性多形核細(xì)胞浸潤(rùn)和血管充血滲出等急性炎癥性病變。滑膜細(xì)胞的增殖、淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)和淋巴濾泡的形成都很少見(jiàn)，說(shuō)明它的滑膜炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有明顯的不同。骶髂關(guān)節(jié)炎在本病少見(jiàn)。
(5)肺病變：
并發(fā)肺部病變者略少。肺的小動(dòng)脈炎引起小動(dòng)脈瘤和(或)局部血管的血栓而出現(xiàn)咯血、胸痛、氣短、肺梗死等癥狀。約4%～5%的病人可以出現(xiàn)肺間質(zhì)病變，但嚴(yán)重的少見(jiàn)。有肺梗死者預(yù)后不佳。
(6)腎病變：
表現(xiàn)為血尿(鏡下或肉眼)、蛋白尿，均不嚴(yán)重，多為一過(guò)性，未有影響腎功能者，曾有人對(duì)5例臨床有腎受累表現(xiàn)者進(jìn)行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)其病理各不相同，2例為IgA腎病，1例為淀粉樣變，1例為局灶性腎小球硬化，1例為腎小球微小病變。有人報(bào)道BD可以因膀胱黏膜潰瘍而導(dǎo)致尿異常。
(7)附睪炎：
并發(fā)本癥狀的約4.5%。可以累及雙側(cè)或單側(cè)，表現(xiàn)為附睪腫大、疼痛和壓痛，在經(jīng)適當(dāng)?shù)闹委熀竽芡耆А?/p>
(8)其他癥狀：
有部分病人在疾病活動(dòng)或有新臟器受損時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱多見(jiàn)。
二、診斷
1、臨床表現(xiàn)
病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示白塞病的診斷。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查
本病無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室異常。活動(dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高;部分患者冷球蛋白陽(yáng)性，血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽(yáng)性率57%~88%，與眼、消化道病變相關(guān)。
3、針刺反應(yīng)試驗(yàn)(Pathergy test)
用20號(hào)無(wú)菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛?yáng)性。此試驗(yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)，陽(yáng)性率約60%~78%。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類(lèi)似皮損具有同等價(jià)值。
4、特殊檢查
神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振(MRI)檢查對(duì)腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。
胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色多普勒有助診斷病變部位及范圍。
肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺梗塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門(mén)周?chē)拿芏仍龈叩哪：啊８叻直娴腃T或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。
5、診斷標(biāo)準(zhǔn)
本病無(wú)特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。目前較多采用國(guó)際白塞病研究組于1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
6.白塞病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)
1）反復(fù)口腔潰瘍
有醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)有阿弗他潰瘍或瘢痕，1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作≥3次。
2）反復(fù)生殖器潰瘍
有醫(yī)生觀察到或患者訴說(shuō)生殖器有阿弗他潰瘍，尤其是男性。
3）眼病變
前和(或)后葡萄膜炎，裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)可見(jiàn)有細(xì)胞浸潤(rùn)，或視網(wǎng)膜血管炎。
4）皮膚病變
結(jié)節(jié)紅斑樣病變、假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(未服用糖皮質(zhì)激素而出現(xiàn)者)。
5）針刺反應(yīng)陽(yáng)性
以20號(hào)無(wú)菌針頭，斜刺入皮內(nèi)，24～48h由醫(yī)生判定結(jié)果。
凡有反復(fù)口腔潰瘍并伴有其余4項(xiàng)中的2項(xiàng)者，可確診為本病。
其他與本病密切相關(guān)并有利于本病診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛(關(guān)節(jié)炎)、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和(或)動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。
口腔潰瘍雖本身特異性不強(qiáng)，但它出現(xiàn)于98%的BD，且當(dāng)它與外陰潰瘍、眼病變、皮膚病變相結(jié)合后特異性大大提高，因此它被認(rèn)為是BD的基本癥狀之一。當(dāng)口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼部損害三大主要癥狀中有兩個(gè)癥狀存在時(shí)，在排除其他有關(guān)疾病的前提下，即可診斷為白塞病。
