散發性甲狀腺腫一般治療

　　散發性甲狀腺腫西醫治療

一、治療

　　對于多數散發性甲狀腺腫病人，不論是彌漫性還是結節性，可以不需任何特殊治療。

1.治療指征 下列情況需要治療：

①有局部癥狀，從頸部不適到嚴重壓迫癥狀;

②影響美觀;

③甲狀腺腫進展較快;

④胸骨后甲狀腺腫;

⑤結節性甲狀腺腫不能排除惡變者;

⑥伴甲狀腺功能異常者(包括臨床及亞臨床甲亢或甲減)。

　　2.治療原則

散發性甲狀腺腫病人臨床表現輕重不一，差異較大，因此，治療方案應個體化，具體的治療方法有TSH抑制治療、放射性碘治療及手術治療等。采用何種治療方法，原則上應根據患者的病情決定。

　　3.不治療、臨床隨訪

許多散發性甲狀腺腫病人甲狀腺腫生長緩慢，局部無癥狀，甲狀腺功能正常，可不予特殊治療，臨床密切隨訪，定期體檢、B超檢查，觀察甲狀腺腫生長情況，結節生長情況，必要時應做細針穿刺細胞學檢查。另外，要定期檢測血清TSH水平，以及早發現亞臨床甲亢或甲減。如有明顯的致甲狀腺腫因素存在，應予去除。

　　4.TSH抑制治療

　　(1)一般評價：

部分散發性甲狀腺腫的發病機制與TSH的刺激有關，用外源性甲狀腺激素可以抑制內源性TSH的分泌，從而防治甲狀腺腫的生長，TSH抑制治療已被廣泛應用于散發性甲狀腺腫的治療。

　　TSH抑制治療前，應檢測血清TSH水平，若血清TSH水平正常，則可進行TSH抑制治療，若血清TSH<0.1mU/L，則提示有亞臨床甲亢，不應行TSH抑制治療。TSH抑制治療時應檢測血清TSH水平或甲狀腺攝131I率(RAIU)，一般認為血清TSH<0.1mU/L或RAIU<5%為完全抑制，高于這水平為部分抑制。散發性甲狀腺腫行TSH抑制治療時，血清TSH水平應抑制到什么程度，目前尚無定論，一般認為，血清TSH水平抑制到正常范圍的下限水平即可。

　　(2)操作方法：

年輕人開始口服L-T4 100μg/d(T4 80mg/d)，以后逐漸增至L-T4 150～200μg/d;老年人開始口服L-T4 50μg/d(T4 40mg/d)，以后逐漸增加。根據血清TSH水平調整L-T4劑量，每2個月增加L-T4 25μg/d，如果血清TSH達到抑制水平6～12個月，甲狀腺體積無明顯縮小，應停用L-T4。如甲狀腺體積縮小，可嘗試適當減少L-T4的劑量而維持療效，這種做法對于有心臟病或骨質疏松的老年人很重要。TSH抑制治療持續時間目前尚無定論，考慮到長期TSH抑制治療易引起房顫和骨質疏松，因此，L-T4服藥時間一般不超過2年，或者在甲狀腺體積縮小后逐漸減少L-T4的劑量。

　　TSH抑制治療對于早期彌漫性、增生活躍的散發性甲狀腺腫療效較好，對于基礎血清TSH水平較高的病人療效較好。一般治療3～6個月后就能看到甲狀腺體積明顯縮小。L-T4停用后易復發。

　　(3)TSH抑制治療的禁忌證：

①亞臨床甲亢;

②不穩定心絞痛;

③不規則房性心動過速。

　　(4)TSH抑制治療的并發癥：

　　①甲亢：外源性甲狀腺激素，加上結節性甲狀腺腫自主功能結節分泌的T3、T4，可引起臨床或亞臨床甲亢，甲亢可進一步引起心臟病變和骨病變。甲亢的發生與L-T4的劑量有關，減少L-T4劑量可使甲亢緩解或消失。

　　②心臟病變：長期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下易引起心臟病變，如房顫、左心室肥大、心臟舒張功能下降。

　　③骨質疏松：絕經后婦女長期血清TSH水平抑制在0.1mU/L以下可引起骨質吸收，骨質疏松，易發生骨折。

　　5.放射性碘(131I)治療

　　(1)一般評價：

放射性碘(131I)在毒性甲狀腺腫的治療中已廣泛應用，在散發性非毒性甲狀腺腫的治療中尚未廣泛應用。近年來情況有所改變，131I治療散發性甲狀腺腫已被越來越多的重視。近10年來，有多篇文獻報告采用一次性大劑量131I治療散發性甲狀腺腫取得了較好的療效，可使80%～100%病人甲狀腺體積縮小40%～60%。Wesche(2001)報道，對放射性碘和L-T4治療散發性非毒性甲狀腺腫行前瞻性隨機對照研究，發現單次劑量131I治療2年后甲狀腺體積縮小44%，而L-T4治療2年后甲狀腺體積縮小1%;131I治療組97%的病人對治療有反應(指甲狀腺體積縮小≥13%)，而L-T4治療組僅43%的病人對治療有反應;在對治療有反應的患者中，131I治療組甲狀腺體積縮小46%，L-T4治療組甲狀腺體積縮小22%。Wesche的研究顯示131I治療散發性非毒性甲狀腺腫的療效明顯優于L-T4。131I對散發性甲狀腺腫甲狀腺體積縮小的療效與131I的劑量有相關性，與治療前甲狀腺的體積呈負相關。

　　對于門診散發性甲狀腺腫患者分次給予131I治療也能取得較好的療效。Howarth(1997)報道，對門診較大結節性甲狀腺腫患者分次給予131I，每個月給予555 MBq，共4個月，總量為2.22GBq(60mCi)，結果71%患者主觀感覺局部壓迫癥狀改善，92%患者臨床評估甲狀腺體積縮小。分次給予131I的優點在于可以減輕單次大劑量給予131I可能造成的甲狀腺水腫，對于伴有甲亢或者巨大胸骨后甲狀腺腫患者較為有利。

　　(2)1311治療的適應證：

①對于有手術指征但拒絕手術或有手術禁忌證者;

②術后復發，再次手術并發癥發生率較高，可采用131I治療;

③伴臨床或亞臨床甲亢者;

④絕經后或有心臟病者，由于TSH抑制治療可能會發生骨質疏松或心臟并發癥;

⑤年輕病人，傳統上多采用TSH抑制治療，如采用131I治療可能達到更好的治療效果，但131I治療后甲減的發生率較高。

　　(3)131I治療的劑量：

100μCi(3.7MBq)/g甲狀腺組織(根據24h RAIU進行矯正)。

　　(4)131I治療的禁忌證：

①妊娠期婦女;

②哺乳期婦女;

③嚴重氣管受壓者。

　　(5)131I治療的并發癥：

　　①甲減：131I治療后最常見的并發癥，Wesche報道，散發性甲狀腺腫病人經131I治療2年后，甲減的發生率為45%;治療前基礎血清TSH水平正常的病人，131I治療后易發生甲減;治療前TPOAb陽性的病人131I治療后易發生甲減。

　　②放射性甲狀腺炎：大劑量131I治療散發性甲狀腺腫可出現放射性甲狀腺炎，發生率約為3%～14%，在131I治療1個月內出現。表現為局部疼痛及甲亢癥狀，血清TSHR抗體(TRAb)檢測為陰性，3個月后恢復正常。

　　③Graves病：大劑量131I治療散發性甲狀腺腫可出現類似Graves病的甲亢，發生率約為5%，在131I治療3個月后出現。血清TRAb升高，18個月后血清TRAb下降，治療前血清TPOAb抗體升高的病人，131I治療后易發生Graves病。

　　6.手術治療

手術治療可以迅速解除局部壓迫癥狀，并能取得可靠的病理資料，因此，手術治療散發性甲狀腺腫具有不可替代的優勢。

　　(1)手術適應證：

①巨大甲狀腺腫壓迫氣管、食管或喉返神經者;

②胸骨后甲狀腺腫;

③巨大甲狀腺腫影響生活、工作和美觀者;

④結節性甲狀腺腫不能排除惡變者，包括單發結節、質硬結節、近期增長迅速的結節、TSH抑制治療過程中仍生長的結節、頸部X線檢查示砂粒樣鈣化;

⑤繼發性甲亢;

⑥彌漫性或結節性甲狀腺腫，經內科治療6～12個月，甲狀腺腫大無明顯縮小，甚至進一步增大者。

　　(2)手術禁忌證：

①輕度地方性甲狀腺腫患者;

②兒童期、青春期、妊娠期患者;

③合并重要臟器嚴重器質性疾患者。

　　(3)手術方式及評價：

手術方法需根據不同病情、甲狀腺腫的大小、結節的情況等決定。常用的手術方式有甲狀腺部分切除術、甲狀腺葉次全切除術和甲狀腺葉全切除術等。

　　①彌漫性甲狀腺腫：一般采用甲狀腺次全切除術(一葉或兩葉)。

　　②單個結節為主的甲狀腺腫：結節直徑<3cm，可行腺葉部分切除術，切除范圍應包括結節周圍1cm后的正常甲狀腺組織;結節直徑≥3cm，應行腺葉次全切除術或腺葉全切除術。術中疑有惡變者，需行快速病理檢查，如為惡性，則行全甲狀腺或一葉全切除、對側次全切除術。

　　③多結節性散發性甲狀腺腫：行雙側甲狀腺葉次全切除術或全甲狀腺葉切除術、近全甲狀腺切除術。目前，外科醫師對多結節性甲狀腺腫應采取何種手術方式爭議較大。一種意見是應行甲狀腺葉次全切除術，理由是甲狀腺葉次全切除術時，術后并發癥的發生率較甲狀腺葉全切除術低。另一種意見是應行甲狀腺葉全切除術，理由如下：

　　A.如果由有經驗的甲狀腺外科醫師施行甲狀腺葉全切除術，術后喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷的發生率很低，與甲狀腺次全切除術相仿。

　　B.40%的結節分布在甲狀腺葉背面部分，行甲狀腺葉次全切除術無法完全切除病變，因此，術后復發率較高。

　　C.術后復發的病人再行手術，術后喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷的發生率要升高10倍左右。

　　D.不論是可觸及的結節還是不能觸及的結節，都有惡變的可能，兩者惡變的幾率差不多，約4%～6%，因此，甲狀腺葉次全切除術有可能會遺漏潛在的惡變病灶。

　　④胸骨后甲狀腺腫：胸骨后甲狀腺腫的發生率很難確定，因為早期無癥狀的胸骨后甲狀腺腫如不行X線檢查很難發現，據文獻報道，胸骨后甲狀腺腫在行甲狀腺切除術的病人中占2.6%～21%，文獻報道差異較大可能與診斷標準不統一有關。胸骨后甲狀腺腫絕大多數是頸部甲狀腺腫的延續，只有很少一部分是真正的異位甲狀腺腫。

　　手術應采用甲狀腺葉全切除術，絕大多數可通過標準的頸部低領切口切除，少數需經胸骨劈開后切除。少數胸骨后甲狀腺腫可延伸至后縱隔，則手術難度較大。

　　⑤術后復發：行殘余甲狀腺全切除，手術采用側方入路，以便解剖及減少并發癥。

　　(4)術后處理：

甲狀腺葉全切除術后應予小劑量L-T4激素替代治療;甲狀腺葉次全切除術后應予較高劑量的L-T4抑制治療，較高劑量L-T4抑制治療不能完全預防術后復發，只能減少術后復發的幾率。治療期間應檢測血清TSH水平，前者維持血清TSH水平在正常范圍，后者抑制血清TSH水平到正常范圍的下限水平。

　　7.穿刺抽吸或注射無水酒精

對于囊性結節可行穿刺抽吸或注射無水酒精，也能起到使結節退縮的療效。