共同性斜視癥狀診斷

一、癥狀

1.眼位偏斜

眼位偏斜(deviation of eye position)即兩眼不能同時注視同一目標，雙眼視軸呈分離狀態，其中一眼注視目標，另一眼就偏離目標。

　　共同性斜視的眼位偏斜方向以水平偏斜多見，單純的垂直偏斜者少見，有的可合并垂直偏斜。如有的內斜病人當眼球內轉時出現上斜，此種垂直偏斜并非完全是由于眼外肌麻痹所致，而往往是由于下斜肌較上斜肌肥厚并力量過強，當眼球內轉時，下斜肌力量強于上斜肌而導致眼球上轉所致。

　　共同性斜視的眼位偏斜可以是單眼性的，即眼位偏斜經常固定在一眼上。也可以是雙眼交替性的，即有時右眼偏斜，左眼注視;有時左眼偏斜，右眼注視。但雙眼不能同時注視同一目標。

　　通常把健眼注視目標時斜眼的偏斜角稱為第一斜視角;而斜眼注視目標時，健眼的偏斜角稱為第二斜視角。共同性斜視的第一斜視角等于第二斜視角，這一點與非共同性斜視不同。

　　由于共同性斜視時眼外肌與支配眼球運動的神經無明顯損傷，因而眼球運動一般無明顯障礙。眼球向各方位注視時，眼位偏斜度大致相同，而且用任何一眼作注視眼時，另一眼的偏斜度都大致相同。但在A-V型斜視患者及繼發性共同性斜視患者，可表現出某一眼外肌輕度的力量增強或減弱。如內斜病人可表現出輕度外轉不足與內轉增強的現象。A-V型斜視向上注視與向下注視時水平偏斜度出現較明顯差異，其主要是由于水平或垂直肌肉力量過強或不足所致。

　　一眼注視目標，另眼偏斜。就是說用用左眼注視時，斜度就集中在右眼上;右眼注視時，斜度就集中在左眼上，并且斜度都是相同的。即用健眼注視目標，斜視眼的偏斜角(第一斜視角)與用斜視眼注視目標，健眼的偏斜角(第二斜視角)相等。

　　眼球運動無障礙，兩眼向各個方向轉動時偏斜的程度保持不變。但在某些高級神經活動的影響下，如在沉睡、麻醉或使用調節 集合等不同情況時，其斜度可能有所不同。患者多無自覺癥狀，常因容貌關系而就醫。

　　1）分類：

　　(1)按偏斜的性質可分為：

　　單眼性斜視：經常固定用一眼注視目標而另一眼偏斜。偏斜眼視力顯著減退。

　　交替性斜視：兩眼可輪換注視或偏斜，如以左眼注視則右眼偏斜，右眼注視則左眼偏斜。兩眼視力常接近。

　　(2)按偏斜的方向可分為：

　　內斜視(esotropia)眼球偏向內;

　　外斜視(exotropia)眼球偏向外;

　　上斜視(hypersropia)眼球偏向上;

　　下斜視(hypotropia)眼球偏向下。

　　2.復視與混淆

復視(diplopia)是兩眼將外界同一物體視為兩個物體的現象。由于眼位偏斜以后，雙眼視網膜間的對應關系發生了變化，即原來健眼黃斑與斜眼黃斑相對應的關系，變成健眼黃斑與斜眼黃斑外的視網膜成分相對應，外界同一物像落在雙眼視網膜非對應點上，則被視中樞感知為兩個物像。健眼為黃斑注視，產生的物像清晰，位于正前方，被稱為實像;斜眼用黃斑外的一點注視，產生的物像模糊，被稱為虛像。

　　共同性斜視的斜視方向以水平多見，故復視也以水平復視最多。內斜時，外界物像落在健眼黃斑與斜眼黃斑鼻側的視網膜上，健眼黃斑的視覺方向仍投射于正前方，而斜眼黃斑鼻側的視網膜成分的視覺方向則投向顳側，故內斜產生同側復視。外斜時，外界物像落在健眼黃斑及斜眼黃斑顳側視網膜上，黃斑顳側視網膜成分向鼻側投射，故外斜產生交叉復視。

　　混淆(confusion)是外界不同物體的影像落在兩眼視網膜對應點上的結果。由于眼位偏斜以后，雙眼黃斑這一對主要對應點的視覺方向，各自分離，不再投向一處或同一方向，然而視中樞尚未來得及適應和處理這種變化，健眼黃斑仍接受或感知正前方的物像，而斜眼黃斑則接受或感知另一方位的物像，兩個不同目標的影像重合在一起，則產生視覺混淆。

　　復視和混淆發生在斜視初期。但由于共同性斜視發病較早，常在幼兒時期發病，此時，視覺正處在發育階段，雙眼視覺尚未牢固建立，復視和混淆這些視覺紊亂很快就被整個視覺系統的一系列調整和代償所消除。而且幼兒尚不能用語言來表達這些視覺紊亂的自覺癥狀，故常常沒有復視的訴說，只有在雙眼視覺已經比較牢固建立的年齡較大的兒童，突然發生急性共同性斜視的時候，才會主訴復視。但共同性斜視的復視與非共同性斜視的不同，共同性斜視的復視距離不隨注視方向的改變及注視眼別的改變而改變。也就是說，無論向任何方向注視，或者用任一眼注視，共同性斜視的復像距離都是大致相等的，復像的關系都是一致的，其復像距離僅與注視目標的距離遠近有關。

　　3.斜眼抑制

斜眼抑制(inhibition of deviating eye)是眼位偏斜以后，產生復視與混淆，為避免這些視覺紊亂的干擾，視中樞就主動抑制產生斜視眼物像的反應。抑制的方式有3種，即固定性抑制、機動性抑制和非中心注視。固定性抑制是抑制固定發生在斜視眼。抑制不僅在斜視眼偏斜時存在，而且在斜眼處于注視眼位時也存在。長時間一眼固定性抑制的結果是必然導致該眼黃斑功能下降，即產生所謂的抑制性弱視。斜視發病越早，持續時間越長，抑制就越深，弱視也就越嚴重，這種抑制多發生在恒定性單眼斜視的病人。

　　機動性抑制是指抑制僅發生在眼位偏斜的時候，當斜視眼轉為注視眼時，抑制則消失，兩眼交替偏斜、交替注視。由于兩眼能交替使用，故多不發生抑制性弱視，每個眼可保持正常的中心視力，但雙眼不能同時注視同一目標，故多無雙眼視覺或無正常的雙眼視覺，此種抑制形式常出現在交替斜視的病人。

　　非中心注視又稱為旁中心注視(eccentric fixation)。非中心注視形成的機制是由于單眼抑制加深，黃斑中心凹的功能極度低下，甚至低于黃斑周圍，而將注視中心移至黃斑周圍區，此時表現出雙眼同時視物時，斜眼不能用黃斑中心凹注視，當遮蓋健眼，強迫斜視眼注視時，斜眼亦不能以黃斑中心凹注視，而是用黃斑中心凹以外的部位注視，即非中心注視，此種抑制的結果常形成重度弱視。

　　4.單眼視

單眼視(monoocular fixation)即眼位偏斜后，斜視眼的視覺功能被抑制，患者總是以一眼視物，雙眼不能同時注視物體，沒有相互配合和協調的機會，如發病較早，就必然影響雙眼視的發育。有的病人可完全沒有雙眼視覺，如果用同視機檢查時，僅能看到一側鏡筒的畫片，不能同時看到兩側鏡筒的畫片，即便能同時看到兩個畫片，但不能把兩個畫片重疊在一起。有的病人可有同時視功能或融合功能，甚至可有一定的立體視覺，但這些雙眼視不可能是正常的雙眼視，如果用同視機檢查時，其重合點的位置不在正常范圍，內斜者往往在過度集合的范圍內重合;外斜者則往往在過度分開的范圍內重合。融合范圍往往縮小，立體視銳度常偏大(≥400秒角)。有作者報道在238例弱視患者中，無雙眼視者95例，其中斜視性弱視無雙眼視者占78例，經過治療，58.9%的弱視病人建立了立體視，而未獲得立體視的49例，全部為斜視性弱視患者。又有作者報道在19例雙眼視力正常的斜視患者中，立體視弱(立體視銳度≥400秒角)者1人，立體盲者13人，占68.4%?？梢娦币晫﹄p眼視的建立和發育危害極大，而且斜視發病年齡越小，持續時間越長，對立體視的建立影響就越大，特別是2歲前發病者，預后更差，因而應盡早矯正斜視，創造雙眼同時使用的機會，促進雙眼視的建立和鞏固。

　　5.交叉注視

有明顯內斜的幼兒，尤其是先天性內斜視患兒，向正前方注視時，兩眼可交替注視，而向側方注視時，則用右眼注視左側視野的目標，用左眼注視右側視野的目標，這種現象稱之為交叉注視(cross fixation)。由于向側方注視時，眼球不需要外轉，日久外轉功能被抑制，外觀上好似外直肌麻痹一樣，其實并非真正的外直肌麻痹，如果遮蓋一眼數小時，外轉功能則恢復正常。或者將患兒頭部突然快速向對側轉動，即可看到眼球正常的外轉運動(doll headphenomenon)。

　　6.雙眼注視野改變

視野就是當眼球向正前方注視不動時所見的空間范圍。雙眼視野相互重疊的部分稱為雙眼視野。這是雙眼視功能形成的基礎。雙眼視野不相重疊的部分在顳側，稱為顳側新月，顳側新月僅能被同側眼注視到。

　　眼位偏斜以后，雙眼視野則發生改變，內斜時，斜眼視野向鼻側移位使雙眼相互重疊視野范圍擴大，顳側視野范圍縮小，總的視野范圍縮小。外斜時，斜眼注視范圍向顳側移位，斜眼顳側視野范圍增加，使雙眼總的視野范圍擴大，但雙眼相互重疊的視野范圍縮小。

　　內斜視時，可出現交叉注視;外斜視時，可出現同側注視。外斜視行矯正手術時，多行外直肌減弱術，術后眼位矯正，顳側視野范圍可縮小。

　　7.同側注視。

　　根據患者的典型臨床表現診斷并不困難。共同性斜視治療方法的選擇、治療效果好壞與詳細的眼部檢查密切相關，特別是對不會陳述病史的、不能配合檢查的嬰幼兒，更應該耐心、細致地、反復多次地進行檢查，以求掌握與斜視有關的各種資料，正確制定治療方案，檢查內容主要包括下列各項。

　　1）患兒出生時的情況 是否為足月順產，有無吸氧及助產史。因為助產及吸氧可致眼底出血及玻璃體病變，致知覺性斜視。

　　2）平時視物時有無異常表現 如視物距離過近，視物歪頭、瞇眼、強光下閉一只眼睛等。

　　3）斜視發生的時間 發病年齡與預后密切相關，斜視發生越早，治療效果越差，半歲前發生的先天性斜視，很難獲得功能治愈。部分患者的發病時間很難肯定，有些家長以為孩子眼斜，實際也不一定是真正的斜視;有些斜視是被別人發現的，如鄰居、親戚、老師等，家長并不知道。應參閱小時候的照片，以助診斷。

　　4）發病經過 發病時眼位偏斜是間歇性或者是恒定性。如為間歇性，多在何種情況下發生，有無明顯規律，何時轉為恒定性斜視。

　　5）斜視性質與偏斜方向 即為隱斜或顯斜、內斜或外斜、垂直性斜視或交替性上斜視。

　　6）眼別 是一眼恒定性斜視或雙眼交替性斜視，一眼恒定性斜視易發生重度弱視。

　　7）發病急緩 生后逐漸發生或突然發生。

　　8）伴隨癥狀 有無復視，復視的性質與特征，有無眼球震顫與隱性眼球震顫，是否合并垂直偏斜。

　　9）誘因 有無驚嚇、高燒、外傷等誘發因素。

　　10）治療經過 是否進行屈光矯正、弱視訓練、手術治療及手術的時間、眼別、術式。

　　11）家族史 家族成員中，祖代或同代有無相同疾患。