由于感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)心臟病和致病微生物的變遷，以及治療學(xué)方面發(fā)生了顯著的變化，過(guò)去認(rèn)為的典型臨床表現(xiàn)也已發(fā)生了變化。發(fā)熱、心臟擴(kuò)大、食欲減退、乏力、血沉增快及貧血等仍是主要臨床表現(xiàn)。而脾大、皮膚瘀點(diǎn)、杵狀指趾、Osler結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)比以往少見(jiàn)，心臟雜音改變及新雜音出現(xiàn)也少見(jiàn)。
老年人患病時(shí)臨床表現(xiàn)常不典型，病程經(jīng)過(guò)緩慢、逐漸惡化、常以虛弱、不適、厭食、體重減輕、關(guān)節(jié)痛或肌痛等非特征性癥狀開(kāi)始。
1.發(fā)熱 大部分病人均有發(fā)熱，熱型以不規(guī)則多見(jiàn)。也可為間歇或弛張型，體溫一般低于39.5℃。但約1/3的老年病人無(wú)發(fā)熱，可能因發(fā)熱前用過(guò)抗生素或激素、對(duì)感染反應(yīng)遲鈍、年老、極度虛弱或伴有嚴(yán)重的心力衰竭或腎功能衰竭。即便證實(shí)有菌血癥，但也可表現(xiàn)為無(wú)熱性菌血癥。
2.貧血 此為較常見(jiàn)的癥狀之一，主要是由于感染抑制骨髓所致，多為輕、中度貧血，晚期病人可出現(xiàn)重度貧血，紅細(xì)胞和血紅蛋白呈進(jìn)行性下降。
3.心臟 病人常因瓣膜穿孔或腱索斷裂、心肌膿腫和栓塞性心肌梗死導(dǎo)致心力衰竭，多為充血性心力衰竭，心衰是本病最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的致死原因。一旦出現(xiàn)心力衰竭，病人預(yù)后極差。
查體聞及心臟雜音可由于基礎(chǔ)心臟病和(或)心內(nèi)膜炎損害所致。在發(fā)熱不明時(shí)如出現(xiàn)新的心臟雜音，強(qiáng)烈提示感染性心內(nèi)膜炎的診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病主動(dòng)脈瓣受累占42%，二尖瓣占48%，三尖瓣極少見(jiàn)。大多數(shù)病人可聞及心臟雜音，但雜音較輕，為柔和的中等音調(diào)的收縮早期雜音，常解釋為因發(fā)熱、貧血等非心因性所致。有25%～33%老年病人聽(tīng)不到雜音，僅有原因不明的充血性心力衰竭或心臟外癥狀。病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)也可發(fā)生心律失常和致死性傳導(dǎo)阻滯。冠狀動(dòng)脈栓塞可發(fā)生有或無(wú)癥狀的急性心肌梗死。
4.神經(jīng)系統(tǒng) 腦栓塞可引起各種短暫或持久性神經(jīng)綜合征的突然發(fā)作，約1/3的老年病人可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如神志恍惚，精神錯(cuò)亂，語(yǔ)言障礙，偏癱或昏迷。這些癥狀主要來(lái)自血栓形成、栓塞、大腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、真菌性動(dòng)脈瘤或腦膿腫等所致，癥狀的發(fā)生取決于血管病變的部位，以大腦中動(dòng)脈栓塞引起的偏癱高達(dá)15%。也可表現(xiàn)為腦膿腫、腦炎和腦膜炎等其他形式的腦血管病損。有神經(jīng)系統(tǒng)損害的病例病死率高達(dá)55%。
5.腎臟 腎臟損害也是老年病人主要的臨床表現(xiàn)。腎栓塞可表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、血尿和蛋白尿，尿沉渣可見(jiàn)白細(xì)胞和管型。偶可發(fā)生腎動(dòng)脈栓塞而導(dǎo)致缺血性壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。
6.其他 約20%老年病人可有外周血管損害，常見(jiàn)的是瘀點(diǎn)、線狀出血、Roth結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)、Osler氏結(jié)節(jié)和杵狀指。脾栓塞可有左上腹疼痛，脾區(qū)可聞及摩擦音，脾腫大較少見(jiàn)。僅占15%。老年病人骨骼肌系統(tǒng)癥狀如關(guān)節(jié)痛、背痛、下肢彌漫性肌痛等較常見(jiàn)，常將此誤認(rèn)為風(fēng)濕病。另可因肺、腸、四肢動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。
感染性心內(nèi)膜炎的診斷主要根據(jù)細(xì)菌血癥或真菌血癥、活動(dòng)性瓣膜炎的證據(jù)、周圍血管栓塞的發(fā)生及免疫血管現(xiàn)象四個(gè)主要方面。主要用于診斷感染性心內(nèi)膜炎的標(biāo)準(zhǔn)有BETH ISRAEL及DUKE兩個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前通用的為經(jīng)修訂后的DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)。
修訂后的DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1.主要標(biāo)準(zhǔn)
(1)血培養(yǎng)陽(yáng)性：
①?gòu)膬煞莶煌邪l(fā)現(xiàn)有典型的致感染性心內(nèi)膜炎的微生物如草綠鏈球菌、牛型鏈球菌HACEK組細(xì)菌;或②在先前無(wú)病灶的情況下出現(xiàn)金黃葡萄球菌或腸球菌;或③持續(xù)的血培養(yǎng)陽(yáng)性確定為致感染性心內(nèi)膜炎的微生物的復(fù)燃;或④血培養(yǎng)的血樣間隔12h;或⑤在3份、或4份的大部分中的第1份與最后1份間隔至少1h。
(2)累及心內(nèi)膜的證據(jù)：①超聲心動(dòng)圖的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。如在瓣膜或其支持結(jié)構(gòu)上、或在反流途徑、或在心臟置入物上、或缺乏解剖學(xué)上合理解釋的漂動(dòng)的心內(nèi)塊物;心肌膿腫;新修復(fù)的瓣膜出現(xiàn)部分的裂開(kāi)。②出現(xiàn)新的瓣膜反流(出現(xiàn)新的雜音或已存在的雜音發(fā)生變化)。
2.次要標(biāo)準(zhǔn)
(1)易感者：易感心臟條件或經(jīng)靜脈使用毒品。
(2)體溫：≥38℃。
(3)血管現(xiàn)象：主要?jiǎng)用}栓塞、膿毒性肺栓塞、真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)。
(4)免疫現(xiàn)象：腎小球性腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、類風(fēng)濕因子。
(5)超聲心動(dòng)圖：有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但缺乏上述主要診斷條件。
(6)微生物證據(jù)：血培養(yǎng)陽(yáng)性，但缺乏上述主要診斷條件;與感染性心內(nèi)膜炎一致的微生物活動(dòng)性感染的血清學(xué)依據(jù)。
