甲狀腺相關(guān)眼病癥狀診斷
一、癥狀：
甲狀腺相關(guān)眼病是一組復(fù)雜的眼眶病，其典型的臨床癥狀為：畏光、流淚、異物感、視力下降和復(fù)視等。體征包括：眼瞼退縮、上瞼遲落、結(jié)膜充血、眶周組織水腫、眼球突出、眼外肌肥大、眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎及壓迫性視神經(jīng)病變等。雙眼球突出合并眼瞼退縮、凝視和甲狀腺腫大是典型的內(nèi)分泌突眼病征。長期以來，眾多學(xué)者對眼部體征進行了深入研究和描述。
二、體征：
甲狀腺相關(guān)眼病的體征又因甲狀腺相關(guān)眼病患者的病程是急性或慢性期、受累的嚴(yán)重程度、病變處于活躍或穩(wěn)定狀態(tài)、眼組織受累的部位不一樣等各種因素而異，故每個患者所出現(xiàn)的體征不完全相同。一些眼征對甲狀腺相關(guān)眼病來說是相對獨特的，如眼球突出加上瞼遲落或凝視，眼球突出加限制性眼外肌病。而肥大眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)，內(nèi)、外直肌止端處血管擴張，結(jié)膜、眶周水腫和暴露性角膜炎在甲狀腺相關(guān)眼病中十分普遍。但在其他眼病中也可見到。任何甲狀腺病(甲亢、甲低、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的，所以從眼征不能判定出甲狀腺病。
1.眼瞼退縮、下落遲緩(eyelid retraction and lag) 甲狀腺相關(guān)眼病患者眼瞼征即上瞼退縮、下落遲緩具有診斷價值(診斷眼征)。
正常人瞼裂寬度與種族、遺傳等因素有關(guān)。正常成人上瞼緣中份位于上方角膜緣與上方瞳孔緣之間，或上瞼緣遮蓋上方角鞏緣下2mm，下瞼緣中份則平下方角鞏膜緣。若上、下瞼緣離開以上正常位置，通常為眼瞼退縮或上瞼下垂。在甲狀腺相關(guān)眼病中通常為眼瞼退縮，即上瞼緣升高，甚至達上方角鞏緣以上。下瞼緣在下方角鞏緣以下，使角鞏緣上方或下方鞏膜暴露(露白)。在眼瞼退縮中，上瞼退縮多見。當(dāng)眼球向下看時，正常人上瞼隨之下移，甲狀腺相關(guān)眼病患者向下看時，退縮的上瞼不能隨眼球下轉(zhuǎn)而下移或下落緩慢，稱其為上瞼遲落。由Muller肌和提上瞼肌受累，使退縮、下落功能差，加上眼瞼腫脹影響眼輪匝肌關(guān)閉眼瞼的作用，故病人瞬目反射減少，呈凝視狀態(tài)，這也是一種較為特別的體征，在甲狀腺相關(guān)眼病患者中經(jīng)常見到。
甲狀腺相關(guān)眼病患者35%～60%出現(xiàn)眼瞼退縮，導(dǎo)致上瞼退縮的原因：①Muller肌作用過度(交感性作用過度);
②提上瞼肌與周圍組織發(fā)生粘連;
③下瞼縮肌與周圍組織發(fā)生粘連。
Small研究正常人和10例甲狀腺相關(guān)眼病患者提上瞼肌，活檢發(fā)現(xiàn)患者肌纖維都明顯擴大，部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纖維和肌束之間隙加寬，肌纖維之間輕度纖維化，肌間隙有黏多糖類物質(zhì)沉積，輕度局灶性炎癥和脂肪浸潤。以上為上瞼退縮、遲落及腫脹的病理學(xué)基礎(chǔ)。
2.軟組織受累(soft-tissue involvement) 甲狀腺相關(guān)眼病患者眼部因炎性細胞浸潤，血管充血擴張、通透性增加，組織間液體增多。
但主要是組織間隙黏多糖類物質(zhì)沉積明顯增加，組織中吸收了大量水分。此兩種因素加在一起使眼瞼、結(jié)膜充血變紅，眼瞼、結(jié)膜、淚腺、眼眶軟組織腫脹。急性期甲狀腺相關(guān)眼病患者或浸潤性突眼眼部軟組織受累最為明顯。
1)眼瞼充血腫脹：
眼瞼充血腫脹表現(xiàn)眼瞼色紅、豐滿增厚，瞼上溝消失。上瞼充血腫脹多見，它又分為輕度、中度或重度，重度眼瞼充血腫脹導(dǎo)致眼瞼動度差，眼瞼不能閉合，這是引起暴露性角膜炎的主要原因。
2)球結(jié)膜充血水腫：
局部球結(jié)膜充血大多是在內(nèi)、外直肌附著處的血管擴張，具有一定的診斷意義。通常球結(jié)膜充血水腫發(fā)生于顳側(cè)或下方、也可以發(fā)生于鼻側(cè)，上方相對少見。球結(jié)膜因嚴(yán)重充血而變紅，腫脹而高起。并突出于瞼裂外是引起暴露性膜炎的又一原因。
3)淚器受累：
淚阜可因充血、水腫而隆起。淚腺可因充血、水腫而腫大，臨床可提起上瞼外側(cè)，可見顳上穹隆部腫大以及突出的淚腺，有些病例在顳上方可捫及腫大的淚腺，更多的是眼眶CT掃描顯示淚腺腫大。甲狀腺相關(guān)眼病患者淚腺受累，原因仍不明。組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)輕度單核細胞浸潤和間質(zhì)水腫，無廣泛纖維化。Khalid等用高性能液相色譜法(high performance liquid chromatography)測定50例甲狀腺相關(guān)眼病患者的淚液，并與健康人相對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約1/6患者(8/50例)淚液中IgA水平升高，對照組未發(fā)現(xiàn)任何異常，10例球蛋白增加，提示淚腺蛋白成分有改變。
4)眼眶軟組織腫脹：
眶內(nèi)容物主要由眶脂肪和眼外肌組成，在急性期甲狀腺相關(guān)眼病患者中眶脂肪間隙因水腫和充血而變寬，眼外肌因水腫和充血而肥大，急性期一般都有炎性細胞特別是淋巴細胞浸潤、血管擴張，加重眼眶組織腫脹，眶內(nèi)容物大量增加，眶壓增高，眼靜脈回流受阻，更多的液體聚集在軟組織內(nèi)，更加重眼眶軟組織腫脹，致使眼球前突、活動受限。高分辨CT檢查時見眶脂肪密度加大，眼上靜脈增粗。
眼部軟組織受累患者常出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如眼部不適，眼干、眼脹痛，異物感，畏光、流淚，復(fù)視，視力下降等。
3.眼球突出(exophthalmos)
甲狀腺相關(guān)眼病除具有診斷意義的特殊眼瞼征外，眼球突出也是常見的體征，單純的眼球突出不具備診斷意義，但單純的眼球突出在甲狀腺相關(guān)眼病很少見，通常都伴有一些特殊的眼部改變。若只有單純的眼球突出，應(yīng)考慮其他眼眶病、特別眼眶腫瘤。眼球突出的原因是眼外肌肥大、眶脂肪增多，增加的眶內(nèi)容物在骨性眼眶內(nèi)向前移，推擠眼球向前突出。甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球突出為最常見的體征，突出度可分輕度、中度和重度。甲狀腺相關(guān)眼病患者雙眼球突度相對比較對稱，58%的病例雙眼突度差少于5mm，89%的病例雙眼突度差少于7mm。總之，雙眼突度差不超過10.9mm。若不超此值，一眼明顯突出說明該眶內(nèi)可能有腫瘤。甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm。
4.眼球不全脫位(globe subluxation)
眼球不全脫位可發(fā)生在進行性甲狀腺相關(guān)眼眶病中，但比較少見，是由于眼眶內(nèi)脂肪容積迅速增加，致眼球向前移位，眼球的赤道部達眶緣部，眼瞼可往后退縮。所有眼球不全脫位的患者，CT掃描均顯示眶內(nèi)脂肪含量增加，而眼外肌無明顯擴大，無復(fù)視史。
Nunery報道甲狀腺相關(guān)眼病臨床有2種亞型：Ⅰ型是眼球運動正常或只在極度轉(zhuǎn)向后輕微受限，有程度不同的對稱性突眼，無眼眶炎癥，好發(fā)于年輕婦女，平均36歲，女性居多，女∶男為8∶1。眼眶CT掃描顯示眶內(nèi)脂肪含量(容積)增多，伴或不伴眼外肌擴大。Ⅱ型是限制性肌病變，眼球原位20°內(nèi)復(fù)視，眼突度不對稱，平均年齡較大，為52歲，女∶男為2∶l。CT掃描顯示眼外肌不對稱擴大。眼球不全脫位患者多屬I型。
5.眼外肌受累(extraocular muscle involvement)
甲狀腺相關(guān)眼病常有限制性眼外肌病變，又稱甲狀腺眼外肌病，表現(xiàn)為眼外肌的肌腹擴大，肌附著處正常。輕度受累者臨床不易確定，超聲、CT或MRI檢查可顯示。嚴(yán)重甲狀腺眼外肌病除眼球前突、移位影響患者容貌外，影響更大的是復(fù)視，造成頭疼、眼脹，生活、學(xué)習(xí)和工作極端困難。影響較次的是雙眼集合功能下降，看近或閱讀不能持久，久后患者感眼脹痛、頭昏。類似青光眼的臨床表現(xiàn)。
眼外肌病變通常為雙側(cè)、多肌肉，垂直肌受累比水平肌多見。下直肌受累最常見，占60%。依次為內(nèi)直肌50%，上直肌40%和外直肌29%。CT掃描(水平及冠狀位)顯示，肌腹呈紡錘狀擴大，邊界清楚，肌腱不長大。甲狀腺相關(guān)眼病臨床可根據(jù)患者復(fù)視，眼球運動受限，或眼球移位考慮眼外肌受累，一般占60%，但眼眶CT掃描證明眼外肌肥大者占93%，甲狀腺相關(guān)眼病眼眶CT掃描時不能只做水平掃描，否則容易將單眼的下直肌肥大誤認為眶內(nèi)腫瘤，作冠狀掃描后方可得出正確診斷。
6.角膜受累(corneal involvement)
角膜受累是甲狀腺相關(guān)眼病常見的并發(fā)癥，有以下幾種類型，其嚴(yán)重程度不同，最嚴(yán)重的是角膜潰瘍伴繼發(fā)感染。
1)淺層點狀角膜炎(superficial punctate keratitis，SPK)：
角膜上皮散在或彌漫性點狀脫落，位于角膜中央或其他部分，用熒光素或玫瑰紅染色呈點狀綠色或紅色。發(fā)生率占甲狀腺相關(guān)眼病的8.3%。
2)上角膜緣角膜結(jié)膜炎(superior limbic keratoconjuntivitis，SLK)：
多發(fā)生于青年女性，可單側(cè)或雙側(cè)患病。SLK者占甲狀腺相關(guān)眼病的0.9%。有些患者兩者可同時出現(xiàn)，也有患甲亢多年后才出現(xiàn)SLK。臨床表現(xiàn)可有畏光，異物感，反復(fù)發(fā)作，上瞼結(jié)膜彌漫充血，上部球結(jié)膜充血，范圍在10～2點鐘，可輕度至重度。上角膜緣灰白色浸潤、增厚與相連角膜常形成“溝狀”，上部角膜可有點狀上皮脫落，熒光素染色呈綠色。另外可伴絲狀角膜炎。不翻轉(zhuǎn)上瞼常誤認為慢性結(jié)膜炎、淺層鞏膜炎。
3)暴露性角膜炎或角膜潰瘍(exposure keratitis or ulceration)：
其臨床表現(xiàn)為角膜暴露干燥、上皮脫落，嚴(yán)重者繼發(fā)感染，角膜灰白，炎性浸潤，壞死形成潰瘍，可伴前房積膿或化膿性眼內(nèi)炎，這是甲狀腺相關(guān)眼病最嚴(yán)重的角膜并發(fā)癥。若患眼失明、疼痛難忍，最終需摘除眼球。引起暴露性角膜炎的原因有：①眼球嚴(yán)重突出，眼瞼閉合不全;②眼瞼腫脹、眼輪匝肌功能低下，閉合困難;③球結(jié)膜重度充血水腫，突出于瞼裂外，眼瞼閉合受阻;④眼外肌受累，功能障礙，保護角膜的Bell現(xiàn)象消失。
7.視神經(jīng)病變(optic neuropathy)
視神經(jīng)病變主要是肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)，使其血液供應(yīng)發(fā)生障礙，神經(jīng)纖維腫脹、變性或退變，晚期視神經(jīng)萎縮。其他引起視神經(jīng)病變的原因有甲狀腺相關(guān)眼病急性期眶內(nèi)容物急劇增加，眶壓升高，直接壓迫視神經(jīng);急性期眶組織發(fā)炎，毒素傷害視神經(jīng)。甲狀腺相關(guān)眼病伴視神經(jīng)病變的發(fā)生率為8.6%。視神經(jīng)病變者CT掃描顯示眼外肌腹顯著擴大，眶尖擁擠中度至重度占79.2%。在眶尖或近眶尖部視神經(jīng)變扁平或由擴大的眼外肌壓迫而變小的占56.9%。上眼靜脈擴張33.3%，眼球突出95%，淚腺移位向前至額部顴突64%，少數(shù)病例篩骨紙板內(nèi)凸。
壓迫性視神經(jīng)病變是一潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者年齡偏大，眼球突出為輕到中度，視力下降和視野缺損隱匿發(fā)生。初期時，眼底鏡檢查視盤無改變，隨著病情發(fā)展，視盤出現(xiàn)水腫或萎縮，視網(wǎng)膜可能有皺褶。患者表現(xiàn)為視物模糊，視力下降不能用鏡片矯正，最后視力喪失。
8.眼壓升高(increasing intraocular tension)
Wessely首先報道甲狀腺相關(guān)眼病患者伴眼壓升高，但一般并不都把眼壓測量作為本病的常規(guī)檢查。甲狀腺相關(guān)眼病伴眼壓升高或繼發(fā)青光眼可能與以下因素有關(guān)：
①眼眶充血，眼上靜脈擴張(回流受阻)致鞏膜表面靜脈壓升高;
②眼球向限制性眼外肌作用相反的方向轉(zhuǎn)動時，肥大的眼外肌壓迫眼球;
③小梁網(wǎng)有黏多糖沉著，甲狀腺毒性作用和(或)遺傳相關(guān)的易感性(青光眼家族史者)。
對甲狀腺相關(guān)眼病患者測量眼壓，可在眼球原位時測量，Peele Cockerham等發(fā)現(xiàn)眼壓升高者占24%，但Spicerer研究當(dāng)眼球上轉(zhuǎn)15°～20°時測量眼壓，眼壓升高更為顯著，并提出一般患者至少每6個月測量1次。對活躍期患者應(yīng)間隔時間短一些。眼壓升高是2次測量結(jié)果都高于22mmHg。診斷甲狀腺相關(guān)眼病伴青光眼是根據(jù)眼壓升高、杯(盤)進行性增大及特征性視野改變。注意了解甲狀腺相關(guān)眼病前有無眼壓升高及青光眼治療史。還應(yīng)與接受較長時間激素治療導(dǎo)致的激素性青光眼區(qū)別。Karadimas等研究100例甲狀腺功能低下患者，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高。
根據(jù)甲狀腺病的眼部體征表現(xiàn)，Werner于1969年在美國甲狀腺協(xié)定提出甲狀腺相關(guān)眼病眼部改變的分級，1977年進行了修改。Van Dyke 于1981年為方便記憶，將第1個英文字母縮寫成NOSPECS，0和1級眼部臨床表現(xiàn)較輕，為非浸潤性(NO，non-infiltration)，2至6級伴有更嚴(yán)重的眼部侵犯，為浸潤性(SPECS，infiltration)。
Werner將每一級再分為無(o)，輕度(a)，中度(b)和重度(c)。一些甲狀腺相關(guān)眼病患者的病程經(jīng)過全部分級，有的患者的病程不一定經(jīng)過每一分級。van Dyke等提出以軟組織為重點的RELIEF分級，R代表眼球向后壓的阻力，E代表淚阜、結(jié)膜水腫，L代表淚腺長大，I代表結(jié)膜充血，E代表眼瞼水腫，F(xiàn)代表眼瞼飽滿。每一級又分為缺乏、輕度、中度和重度，此分級法也不全面。有作者將甲狀腺相關(guān)眼病的眼部改變分為非浸潤性病變和浸潤性病變。非浸潤性病變，眼部主要表現(xiàn)非炎性病變，如眼瞼退縮，鞏膜露白，下落遲緩，凝視，若有眼球突出，但無限制性眼外肌病變和視神經(jīng)損害。浸潤性病變，眼部主要表現(xiàn)炎性浸潤，如眼部軟組織受累，眼外肌和視神經(jīng)受損。該分類法有利于臨床醫(yī)生選擇治療方案。還有其他一些分級法，但很少被眼科臨床采用，Werner分級法應(yīng)用最廣泛。Donaldson等將分級法中的o、a、b、c再數(shù)量化、具體化，將其中缺乏、輕度、中度和重度分別用0，1，2，3數(shù)量表示，最高分值為15分，這一分級評分系統(tǒng)被一些臨床醫(yī)生用來監(jiān)測評估臨床治療效果。
大多數(shù)TAO患者診斷并不困難，因患者具有典型的眼部體征和一些客觀證據(jù)。其共同特征有：
1.眼瞼腫脹，上瞼退縮，下落遲緩，瞬目反射減少。單眼或雙眼進行性前突。
2.眼外肌受累、活動受限，出現(xiàn)復(fù)視或斜視。
3.超聲波、CT、掃描和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大。
實驗室檢查結(jié)果因TAO的類型不同而異。TAO伴有甲狀腺功能亢進者，核素測定甲狀腺吸碘率升高;血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺素(T4)升高，促甲狀腺激素(TSH)下降。而TAO甲狀腺功能正常者，T3、T4、游離T3和T4處于正常水平。 少部分TAO診斷困難，很多眼眶病都可以引起眼球前突，很多其他病變也可引起眼瞼退縮。將TAO誤認為眼眶腫瘤而行眶外壁切開，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)腫瘤的病例時有發(fā)生。為了避免類似誤診再度發(fā)生，對于易引起誤診的病例應(yīng)進行實驗室檢查，超聲波、CT掃描、磁共振、眼球牽拉試驗和眼壓檢查等，以建立正確的診斷，避免不必要的眼眶手術(shù)和活體組織檢查。
4.診斷標(biāo)準(zhǔn)
1)Frueh診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①患者有甲狀腺病史，眼球突出，其突度等于或大于20mm，眼瞼退縮，瞼裂增大11mm以上，眼外肌受累，至少有1條眼外肌為限制性病變，CT檢查揭示單眼或雙眼眼外肌肥大。
②眼球突出，眼瞼退縮，眼外肌受累3個體征均出現(xiàn)，至少有2個體征是雙眼性的。
③眼球突出，眼瞼退縮，CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，3個體征中至少在一眼有2個以上的體征出現(xiàn)。
只要符合以上3個診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個都可診斷為甲狀腺相關(guān)眼病。
2)Gorman診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼病的特殊眼征，通常與：
①眼球突出;
②眼外肌受累;
③視神經(jīng)病變;
④甲狀腺功能異常相關(guān)聯(lián)。
①若眼瞼退縮與該4個特征都存在，甲狀腺相關(guān)眼病便診斷無疑。
②眼瞼退縮與該4個特征之一存在，甲狀腺相關(guān)眼病診斷可能性大，因孤立的眼瞼、眼外肌和視神經(jīng)受累極少見。
以上2個診斷標(biāo)準(zhǔn)對大多數(shù)甲狀腺相關(guān)眼病都適合，但極少數(shù)病例有例外，如患者有甲狀腺功能異常，并有視神經(jīng)病變，CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，但無眼瞼退縮，眼球突出，該病例很難用上述2個診斷標(biāo)準(zhǔn)得出正確診斷。
3)Bartly診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①眼瞼退縮：只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一即可做出診斷：A.甲狀腺功能異常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4、水平升高，TSH水平下降;B.眼球突出，其突度等于或大于20mm;C.視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無法用其他病變解釋;D.眼外肌受累，眼球活動受限，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大。
②缺乏眼瞼退縮：在缺乏眼瞼退縮的情況下要診斷甲狀腺相關(guān)眼病，患者須具備甲狀腺功能異常，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類似的體征。
