亞急性感染性心內(nèi)膜炎檢查

一、檢查

　　本病的檢查方法有以下幾種：

1.血培養(yǎng)

陽(yáng)性血培養(yǎng)具有決定性的診斷價(jià)值，并為治療提供依據(jù)。國(guó)外報(bào)道亞急性感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)85%，而國(guó)內(nèi)遠(yuǎn)低于此數(shù)，中山大學(xué)第一醫(yī)院報(bào)道的81例亞急性感染性心內(nèi)膜炎中陽(yáng)性率為53%。近年來(lái)血培養(yǎng)陽(yáng)性率有下降趨勢(shì)，究其原因，可能與下述因素有關(guān)：

　　(1)血培養(yǎng)前多數(shù)已使用抗生素。

　　(2)病原體種類增多和細(xì)菌本身變異。而目前多數(shù)醫(yī)院仍常規(guī)培養(yǎng)，缺乏多種培養(yǎng)手段。

　　(3)標(biāo)本采集技術(shù)有缺陷。如抽血量不足，缺少連續(xù)抽血或抽血次數(shù)不足。

　　(4)亞急性感染性心內(nèi)膜炎可以間歇排菌，存在無(wú)菌期。抽血時(shí)若剛巧遇到上述時(shí)期，可培養(yǎng)陰性。也有人認(rèn)為發(fā)熱前驅(qū)期抽血易獲陽(yáng)性，而發(fā)熱時(shí)血中細(xì)菌或病原微生物大部分已被吞噬細(xì)胞吞噬，難獲陽(yáng)性結(jié)果，而目前不少單位抽血培養(yǎng)多在發(fā)熱時(shí)進(jìn)行。為了提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率可采取以下措施：

①盡量爭(zhēng)取在抗生素應(yīng)用前作血培養(yǎng)，一般在24～48h內(nèi)抽血3～5次即可，但每次抽血量應(yīng)達(dá)10ml或更多;

②已用過(guò)抗生素若病情許可者，停藥1周后做血培養(yǎng)，但不少病人由于病情不能等待，可將用過(guò)抗生素者血標(biāo)本需用培養(yǎng)基稀釋20倍，以稀釋抗生素濃度和減少特異性殺病原微生物的抗體的影響;

③有條件單位開(kāi)展多種培養(yǎng)手段，包括需氧和厭氧培養(yǎng)及特種培養(yǎng)和真菌培養(yǎng);

④適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。

　　2.常規(guī)及血清學(xué)檢查

　　(1)血常規(guī)：常有進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞增多，核左移，偶為正常或偏低，有時(shí)可見(jiàn)中毒顆粒。

　　(2)血沉：約90%病例增高。如屬正常，多不支持感染性心內(nèi)膜炎。

　　(3)尿常規(guī)：半數(shù)病人有鏡下血尿和蛋白尿，肉眼血尿提示腎梗死，有時(shí)可見(jiàn)管型和大量蛋白尿，提示腎損害或合并免疫復(fù)合體腎小球腎炎。

　　(4)血片中尋找吞噬單核細(xì)胞：此細(xì)胞直徑為20～30μm，胞漿中可含有細(xì)菌或各期退變的紅細(xì)胞。有時(shí)也可見(jiàn)組織細(xì)胞或網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，上述細(xì)胞的增多表明網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)刺激過(guò)度。

　　(5)類風(fēng)濕因子陽(yáng)性：病程超過(guò)6周的感染性心內(nèi)膜炎，約半數(shù)病例類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，且與病情程度有關(guān)。此外，梅毒血清反應(yīng)亦可陽(yáng)性。

　　(6)血中循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性：約90%以上患者陽(yáng)性，常超過(guò)100mg/L(100μm/ml)，可作為與非感染性心內(nèi)膜炎的敗血癥患者鑒別點(diǎn)之一。此外，尚可直接測(cè)定特異性病原體，包括直接測(cè)定抗體，如免疫沉淀試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)等。

　　1.心電圖 缺乏特異性，當(dāng)并發(fā)室間隔膿腫時(shí)可出現(xiàn)不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。此外，可能發(fā)現(xiàn)各種心律失常和房室肥大、勞損的心電圖改變。

　　2.X線檢查 除原有基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)特征性改變外，也無(wú)特異性，僅能發(fā)現(xiàn)間接征象，如肺充血，菌性動(dòng)脈瘤致主動(dòng)脈擴(kuò)張，右心感染性心內(nèi)膜炎可有肺栓塞的表現(xiàn)。

　　3.心導(dǎo)管和心血管造影 極少用于感染性心內(nèi)膜炎的診斷，且有可能導(dǎo)致贅生物脫落的危險(xiǎn)，僅偶用于了解瓣膜損害的嚴(yán)重程度和血流動(dòng)力學(xué)的變化。

　　4.超聲心動(dòng)圖(UCG)檢查 UCG能發(fā)現(xiàn)瓣膜上的贅生物，則對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷有極大的幫助，其贅生物檢出率為70%～80%，敏感性90%，特異性89%;另一方面UCG未發(fā)現(xiàn)贅生物也不能排除感染性心內(nèi)膜炎，這可能是因贅生物較小(直徑<2mm)，或贅生物的位置不易被超聲束探及所致，此外與儀器分辨力差、回聲密度的強(qiáng)弱以及操作者的技術(shù)水平等均有關(guān)。相反，多種情況諸如瓣膜鈣化、疣狀物、纖維化、腫瘤、血栓等亦可產(chǎn)生類似感染性心內(nèi)膜炎贅生物的回聲。因此，UCG診斷感染性心內(nèi)膜炎必須結(jié)合臨床全面分析。此外，UCG也難以判斷贅生物內(nèi)病原體是否存活、病灶是否活動(dòng)，應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷。M型UCG中贅生物呈絨毛狀、蓬草狀或熏煙狀致密團(tuán)塊狀回聲，緊密地附著于瓣葉之上。贅生物可隨心臟舒縮而活動(dòng)，巨大贅生物有時(shí)可導(dǎo)致瓣膜狹窄或瓣口嵌頓，特別是后者可導(dǎo)致患者休克或突然死亡的原因之一。瓣膜本身活動(dòng)多不受限制。二維UCG能看清團(tuán)塊狀贅生物在心動(dòng)周期中活動(dòng)的全過(guò)程，估計(jì)贅生物的大小、位置、形狀、活動(dòng)度和贅生物的數(shù)目，從而提高了檢出的敏感性。感染性心內(nèi)膜炎在UCG的間接征象包括瓣膜及其瓣下裝置的破壞性改變，如腱索斷裂，瓣葉穿孔破壞和連枷狀瓣葉改變等，以及因瓣膜損毀所致血流動(dòng)力學(xué)異常改變。偶爾可見(jiàn)瓣周感染的征象，如二尖瓣環(huán)膿腫、室間隔膿腫、主動(dòng)脈根部膿腫等。必須指出，感染性心內(nèi)膜炎早期(病程2周以內(nèi))常難以發(fā)現(xiàn)贅生物，因此對(duì)疑感染性心內(nèi)膜炎患者應(yīng)追蹤復(fù)查觀察，以提高檢出率。

　　5.放射性核素檢查 如67鎵(67Ga)心臟掃描，因67Ga可濃聚在心臟炎癥和贅生物上，對(duì)診斷感染性心內(nèi)膜炎有參考價(jià)值。