亞急性感染性心內膜炎并發(fā)癥

感染性心內膜炎的并發(fā)癥大致可分為兩類：心血管本身和其他臟器受累，前者包括心衰，心律失常，心肌和(或)心包膿腫及感染性動脈瘤;后者包括各臟器栓塞和神經精神方面的并發(fā)癥，分述如下：

　　1.心力衰竭(簡稱心衰)

　　心衰是感染性心內膜炎最常見的并發(fā)癥，也是致死的主要原因，早期感染性心內膜炎由于瓣膜受累尚輕，心功能多能代償，隨著病情進展，一旦引起瓣膜穿孔或瓣下裝置如乳頭肌，腱索斷裂時，則可引起急性瓣膜關閉不全，或使原有瓣膜病變加劇，導致嚴重血流動力學紊亂和心臟負荷(尤其是前負荷)加重，常可產生進行性心衰，若不及時處理，因頑固性心衰致死，尤以嚴重主動脈瓣關閉不全預后最差，一旦確立瓣膜嚴重損毀的診斷，筆者認為，在積極抗感染，抗心衰(如限制水，鈉和強心，利尿，應用血管擴張藥等)基礎上，應爭取早期手術，相反，片面強調內科抗菌治療，指望內科情況改善或病情穩(wěn)定后再手術，則往往失去手術時機，因為嚴重瓣膜損毀藥物治療只能暫時改善心功能，它不能～6個月，視病情繼續(xù)內科隨訪治療或擇期手術矯治為好，感染性心內膜炎并發(fā)心衰除上述原因外，感染毒素，心肌炎，心肌膿腫，心律失常，甚至冠脈栓塞引起心肌梗死等等，均可引起和(或)加重心衰，在處理心衰時也應加以考慮，并作相應處理，必須指出，有時雖感染性心內膜炎治愈也可產生進行性心衰，可能與下列因素有關：

①感染性心內膜炎受侵犯的心瓣膜因瘢痕攣縮或引起瓣膜扭曲畸形，導致瓣膜啟閉功能障礙;

②感染性心內膜炎受侵犯過的瓣膜較為脆弱，可隨時發(fā)生穿孔或破裂;

③主動脈瓣膨脹瘤形成，特別是合并主動脈瓣關閉不全時，可影響瓣膜啟閉功能，一旦發(fā)生上述情況常需手術治療。

　　2.心律失常

　　據(jù)統(tǒng)計，有1/3～1/2感染性心內膜炎病人有各種心律失常，當然部分心律失常可能與原有的基礎心臟病有關，感染性心內膜炎所致心律失常以室性期前收縮最常見，其次是房顫，而房室傳導阻滯和束支傳導阻滯較少見，且多發(fā)生于累及主動脈瓣的感染性心內膜炎，當感染性心內膜炎并發(fā)心衰，尤其是頑固性心衰時，心律失常的發(fā)生率也隨之增加，尤以室性心律失常最為多見，兩者可互為因果而加重病情，不少感染性心內膜炎病人因嚴重室性心律失常致死，故必須積極治療，其治療原則和其他心臟病所致者相似，頻發(fā)室性期前收縮一般情況下可用胺碘酮0.2g，或美西律0.15～0.2g，均3次/d，待室性期前收縮控制后減量維持，室性心動過速首選利多卡因50～100mg靜脈注射，也可用胺碘酮150～250mg加50%葡萄糖20ml靜脈注射，必要時電擊復律，首次電能為100～150J(焦耳)，室顫時按心臟驟停搶救，感染性心內膜炎并三度或高度房室傳導阻滯，引起心排血量明顯降低者，應安置臨時起搏器，在基層也可用0.5～1mg異丙腎上腺素加入500ml輸液內靜脈滴注，此外，阿托品，山莨菪堿等也可酌情選用。

　　3.心肌和(或)心包膿腫

　　多由金葡菌或其他毒力較強的化膿菌所致，心肌膿腫可多發(fā)性或單發(fā)性，臨床上多見于急性感染性心內膜炎，隨病情進展也可由幾個膿腫融合成一個大的膿腫，甚至導致心臟穿孔，心包膿腫多由心肌膿腫直接播散，蔓延或破潰入心包腔所致，多發(fā)性小灶性心肌膿腫主要針對病因，采用大劑量敏感的抗生素治療，對單個而巨大的心肌膿腫，在積極內科抗感染基礎上，有人主張穿刺引流，心包膿腫可按化膿性心包炎處理，必要時做心包穿刺或切開引流，常能取得較好的療效。

　　4.感染性動脈瘤

　　真菌性感染性心內膜炎最易并發(fā)感染性動脈瘤，故多見于年老體弱和換瓣術后病人，偶爾感染性心內膜炎也可引起動脈瘤，動脈瘤可發(fā)生于體內任何部位的動脈，但以大動脈和中等動脈尤為重要，尤其是供應心，腦，腎等重要臟器的動脈，可產生相應的局部壓迫癥狀，動脈瘤未破裂前也可無癥狀，一旦破裂可產生出血性休克或相應臟器供血不足甚至壞死的癥狀，診斷感染性動脈瘤有賴于提高對本病并發(fā)癥的認識和提高警惕，必要時應作超聲心動圖，CT或血管造影確診，一般而言，動脈瘤未破裂之前對人體影響不會太大，以積極治療感染性心內膜炎為主，待感染性心內膜炎控制后，視情況作定期隨訪或擇期施行動脈瘤摘除術或血管移植術，對于巨大薄壁動脈瘤，特別是有隨時破裂傾向者，應與血管外科醫(yī)師共同制訂治療方案，必要時盡早施行手術，動脈瘤一旦破裂，預后多較嚴重，有條件單位可緊急施行手術治療。

　　5.臟器栓塞

　　多為亞急感染性心內膜炎贅生物脫落隨血流栓塞動脈所致，臨床上以腦，腎，脾等栓塞最為常見，也最為重要，它是導致亞急感染性心內膜炎致死，致殘的重要原因，近年來右心感染性心內膜炎有增多趨勢，故肺栓塞已引起臨床日益關注，一旦發(fā)生栓塞，可產生相應臟器供血不足和梗死的臨床表現(xiàn)，必須指出，小的栓塞可無癥狀，臨床上很難診斷，有時只能從尸檢中發(fā)現(xiàn)，此外，臟器栓塞不一定均發(fā)生在亞急性感染性心內膜炎活動期，在靜止期也可能發(fā)生，中山大學第一醫(yī)院曾遇到1例亞急性感染性心內膜炎已治愈3年，因遺留在主動脈瓣上的贅生物突然脫落導致腦栓塞的病人，因此，亞急性感染性心內膜炎即使治愈，只要心內膜遺留有贅生物，仍有可能引起臟器栓塞之虞，基于絕大多數(shù)巨大的心內膜贅生物對抗生素治療效果差，贅生物深部細菌亦難以殺滅，有人試圖通過應用抗凝劑來減小贅生物的體積，以提高抗生素療效和減少臟器的栓塞，盡管近年來新型抗凝劑不斷問世，但抗凝療法的價值尚待進一步研究，對于已發(fā)生栓塞的患者是否應用抗凝劑也無定論，有跡象表明，對于RHIE所致肺栓塞，抗凝劑似有一定療效，但在應用過程中應密切觀察病情，注意出血傾向，對于脾栓塞有人主張脾切除，而四肢動脈栓塞目前已能用手術摘除栓子。

　　6.神經精神方面的并發(fā)癥

　　對于一般性神經精神癥狀，如頭痛，煩躁，眩暈等中毒癥狀，可對癥治療，腦栓塞所致神經精神癥狀，其治療方法基本與其他原因所致腦栓塞相同。