脛腓骨骨干骨折并發(fā)癥

　 1.筋膜間隙綜合征

小腿部骨折或肌肉等軟組織損傷，發(fā)生血腫、反應性水腫，使筋膜間隙內壓力增高時，可以造成血循環(huán)障礙，形成筋膜間隙綜合征。其中以脛前間隙綜合征的發(fā)生率最高。

　　脛前間隙位于小腿前外側，脛前肌、長伸肌、趾長伸肌、第3腓骨肌、腓總神經和脛前動、靜脈位于其中，當發(fā)生脛前間隙綜合征時，小腿前外側發(fā)硬、壓痛明顯，被動伸、屈各趾時疼痛加劇。疼痛情況與腓神經受壓程度有關，早期

　　可出現第1、2趾蹼間感覺減退，繼而發(fā)生長伸肌、趾長伸肌、脛前肌麻痹。由于腓動脈有交通支與脛前動脈相通，因此早期足背動脈可以觸及。

　　除脛前筋膜間隙外，脛后處3個間隙亦可發(fā)生本綜合征。其中以脛后深間隙綜合征的發(fā)生率較脛后淺間隙及外側間隙高，特點為后側間隙疼痛、跖底麻木、足趾屈曲力減弱，被動伸趾時疼痛加劇，小腿三頭肌遠端內側筋膜張力增加，壓痛明顯。如癥狀持續(xù)發(fā)展未及時處理，可以發(fā)生間隙內肌群缺血攣縮，形成爪形足。行小腿內后側切口，自比目魚肌起始部，縱行切開深層筋膜，必要時同時將肌外膜切開，可以達到減壓目的。

　　脛前間隙綜合征是間隙內壓力持續(xù)增加，血管痙攣，組織滲透壓增加，組織缺血缺氧所形成的。尤其軟組織有明顯挫傷的閉合性脛腓骨骨折病例，有發(fā)生筋膜間隙綜合征的可能，故應盡早進行骨折復位，并靜脈滴注20%甘露醇，以改善微循環(huán)，及減輕水腫，并嚴密觀察。

　　除筋膜間隙綜合征外，脛前間隙下口近踝關節(jié)部，脛前肌， 長伸肌、趾長伸肌腱緊貼脛骨。該部骨折愈合，骨痂形成后可使肌腱遭受磨損，引起癥狀，必要時亦應手術切開筋膜進行減壓。

　　2.感染

脛骨開放骨折，清創(chuàng)后行鋼板內固定者，感染率最高，其原因是開放骨折，軟組織已有損傷，再行6孔以上鋼板固定，剝離骨膜軟組織太多，又破壞了供養(yǎng)脛骨折處的血供，因而感染率高，在筆者近幾年處理的骨折內固定后感染成慢性骨髓炎的病例中，脛骨開放骨折鋼板內固定者占1/3。脛骨前內為皮下骨，一旦感染，傷口露出內固定和骨面，可長達1年至數年不愈，因此脛骨開放骨折，Ⅰ度者可行髓內釘固定;Ⅱ度者清創(chuàng)閉合傷口，傷口愈合后再行髓內釘固定;Ⅲ度者視軟組織修復情況，先用外固定器固定，傷口閉合后，換髓內釘固定。

　　3.延遲愈合、不愈合或畸形愈合

構成脛骨延遲愈合與不愈合的原因很多，大致可分為骨折本身因素和處理不當所致兩大類。但不論哪種原因，多半不是單一因素引起，常有幾種原因同時存在，處理時必須針對不同原因，采取相應措施，才能達到治療目的。

　　(1)延遲愈合：

這是脛骨骨折常見的并發(fā)癥，一般成人脛骨骨折20周尚未愈合者，即屬延遲愈合，據不同資料統計占1%～17%。雖然大部分病例繼續(xù)固定骨折仍可愈合，但延長固定時間，可以加重肌肉萎縮和關節(jié)僵直，增加病廢程度，處理不當便可形成不愈合。因此，在骨折治療期中，必須定期觀察，做好確實的固定，指導傷員進行患肢功能鍛煉。

　　脛骨骨折在20周內仍有愈合之可能，不一定手術治療。對骨折后12周左右有愈合不良者，應及時加強患肢功能鍛煉，在石膏固定下，進行患肢負重行走，以促進骨愈合。也有主張，12周以上骨折有不愈合趨勢者，可將腓骨骨折端截除2.5cm左右，以增加患肢負重時脛骨骨折端的縱向嵌插壓力，促進骨痂生長;如果20周左右骨折端仍有間隙存在，則不愈合的可能極大，應及時手術植入骨松質。

　　此外，對延遲愈合的病例，采用電刺激療法、用電磁場脈沖或直流電，利用電流的不同頻率及波形，改變骨折部電位差，亦可達到促進骨折愈合的目的。

　　(2)不愈合：

脛骨折不愈合即X線片可見骨折端有明顯的硬化現象，兩骨折端雖有骨痂存在，但無骨性連接，臨床體征有局部壓痛，負重痛或異常活動等。不少病例不愈合多有其內在因素，如骨折過度粉碎，嚴重移位，開放傷或皮膚缺損等。開放傷合并感染更是不愈合的重要原因。此外，處理不當，如過度牽引，外固定不確實或內固定應用不當，亦可造成不愈合。

　　脛骨延遲愈合與不愈合的界限不很明確，延遲愈合的病例，患肢負重可以促進骨折愈合，但如已經構成不愈合，過多活動反而可使骨折端形成假關節(jié)，因此應采取積極的手術治療。

　　一般脛骨不愈合，如果對位良好，骨折端已有纖維連接。手術時只要注意保護骨折部位血循環(huán)良好的軟組織，骨折部不廣泛剝離，在骨折端周圍植入足量的骨松質，多半可以愈合。

　　在不愈合的早期或延期愈合階段，Brown、Sorenson等認為行腓骨截骨術，以增加脛骨骨折端的生理壓力，促進骨折愈合而不須植骨。但如骨折端已有假關節(jié)形成，腓骨愈合后脛骨骨折端間隙存在，則應在截骨的同時行植骨手術。Mullen等認為骨不連的病例，單純采用加壓鋼板固定和早期患肢負重，加強功能鍛煉，患肢負重，不需植骨亦可達到骨愈合。但如骨折對位不良，骨折端纖維組織愈合較差者，采用堅強內固定的同時，植入骨松質，仍屬必要。Lottes等認為行髓腔擴大，髓內釘固定術，同時截斷腓骨，術后患肢早期負重，也不一定同時植

　　骨。但根據大量資料統計，在手術內固定的同時，植入骨松質的效果較單純內固定者為好。

　　(3)畸形愈合：

脛骨骨折復位后如內翻、外翻或前后成角超過5度以上者，應及時更換石膏或將石膏楔形切開，進行矯正。如果已有骨性愈合，則應以患肢功能是否受到影響或外觀畸形是否明顯來決定是否截骨矯形;不應單純以X線表現作為手術依據。旋轉畸形中，內旋畸形的影響較大，一般內旋5度以上，即可出現步態(tài)不正常，外旋畸形>20度亦可無明顯影響。

　　脛骨骨折的畸形容易發(fā)現，便于及時糾正，因此發(fā)生率低。但粉碎性骨折，有軟組織缺損及移位嚴重者容易發(fā)生畸形愈合，早期處理時應注意防止。