【主要診斷依據(jù)】
1.傷后髖部疼痛，不能站立和行走;
2.髖外側(cè)腫脹、壓痛;
3.下肢外旋和短縮畸形明顯，活動(dòng)受限，有軸向叩擊痛;
4.X線檢查。
髖外側(cè)腫脹壓痛的鑒別診斷：
1、髖部酸脹不適：髖臼發(fā)育不良所致的酸脹起初會(huì)位于膝關(guān)節(jié)，之后主要位于髖部、大腿根部、腹股溝區(qū)。初期表現(xiàn)為髖部的酸脹不適，久站或長時(shí)間行走后加重，休息后一般會(huì)稍有好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者會(huì)以為是勞累或者扭傷的緣故，而未加以重視。
髖臼發(fā)育不良又稱髖關(guān)節(jié)半脫位，是指髖臼未能得到良好發(fā)育而形成的一種髖部畸形。其主要病理改變表現(xiàn)為髖臼變淺，致使髖臼對(duì)股骨頭的包容與覆蓋不足。由于上述病理改變會(huì)使髖關(guān)節(jié)負(fù)重面積減小，單位面積上的壓力明顯增高，逐步引起關(guān)節(jié)軟骨的損傷與退變，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)疼痛以及活動(dòng)受限。因此，髖臼發(fā)育不良的致殘率很高。
小兒髖關(guān)節(jié)半脫位，又叫 “小兒髖關(guān)節(jié)錯(cuò) 縫”，“小兒髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎 ”。發(fā)病年齡5—10歲多見，2—5歲次之，10---15歲又次之，偶有成人發(fā)生者(多為女性)。本病是兒童的多發(fā)病，女性兒童 多于男性，約為6：4 。此病發(fā)生后絕大多數(shù)患者必需借助手法復(fù)位方可痊愈，否則，會(huì)產(chǎn)生不良后果。
2、髖關(guān)節(jié)痛：民間俗稱為“胯股痛”。在醫(yī)學(xué)上，我們稱其為“髖關(guān)節(jié)痛”，簡稱“髖痛”，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍令人難受的疼痛。引起髖痛的病因很多，不同年齡段各有其主要原因。
3、股髖撞擊癥：主要表現(xiàn)為髖部疼痛，在變換髖部姿勢(shì)時(shí)有彈響聲，或者關(guān)節(jié)突然卡住的感覺。患側(cè)髖部力量下降，急速奔跑或單腿支撐困難。嚴(yán)重的患者甚至不能側(cè)臥。痛會(huì)使腿無法張?bào)y關(guān)節(jié)開、連走路時(shí)也可能感覺疼痛，以成人較多見的是慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或退化性髖關(guān)節(jié)癥。兒童若出現(xiàn)這種情況，可能是骨癥之一的『佩特茲病』。
(一)治療
1.牽引療法 適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。對(duì)無移位的穩(wěn)定性骨折并有較重內(nèi)臟疾患不適于手術(shù)者;骨折嚴(yán)重粉碎骨質(zhì)疏松者，不適宜內(nèi)固定及病人要求用牽引治療者均適用。一般選用Russell牽引法，肢體安置在帶有屈膝附件的托馬架上，亦可用脛骨結(jié)節(jié)牽引。Russell牽引的優(yōu)點(diǎn)是可控制患肢外旋，對(duì)Ⅰ、Ⅱ型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動(dòng)關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負(fù)重須持12周骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。
注意事項(xiàng)：
(1)牽引重量要足夠，約占體重的1/7，否則不足以克服髖內(nèi)翻畸形。
(2)持續(xù)牽引過程中，要保持足夠牽引維持重量，一旦髖內(nèi)翻畸形矯正后，不可減重太多，需保持占體重1/7～1/10的重量，以防髖內(nèi)翻畸形復(fù)發(fā)。
(3)牽引應(yīng)維持足夠時(shí)間，一般均應(yīng)超過8～12周，骨折愈合初步堅(jiān)實(shí)后去牽引，才有可能防止髖內(nèi)翻的再發(fā)。此方法的缺點(diǎn)是，膝關(guān)節(jié)長期處于伸直位，易于發(fā)僵，需要很好地康復(fù)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。因此，去牽引后重點(diǎn)練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，然后扶拐下地，16周后，患肢才逐步完全負(fù)重。
由于牽引治療高齡粗隆間骨折病死率高，Horowitz報(bào)道為34.6%，所以目前牽引治療已較少應(yīng)用。
2.手術(shù)治療 手術(shù)治療的根本目的是，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行牢固的固定。而固定是否牢固取決于以下因素：①骨骼質(zhì)量。②骨折類型。③復(fù)位。④內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)。⑤內(nèi)固定材料的置放位置。
近年來，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定材料不斷發(fā)展更新，其中常用的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定物可分為兩類：①滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板，DHS。②髓內(nèi)固定，如Ender針、帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘?shù)取?/p>
(1)滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板固定：20世紀(jì)70年代，滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板開始應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。其基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，在其尾部套入一側(cè)方鋼板以固定骨折遠(yuǎn)端。Sanstegard等人對(duì)Richards釘板固定的研究表明，骨折固定后，大部分負(fù)荷由Richards釘板承擔(dān)，而骨折部位所承受負(fù)荷很小。另外，加壓螺釘穿出股骨頭、加壓螺釘切割股骨頭等情況極少發(fā)生。Gurtler等人對(duì)不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，應(yīng)用髓腔內(nèi)固定(如Enders針)及加壓螺釘加側(cè)方鋼板固定后的比較研究，發(fā)現(xiàn)后者的固定強(qiáng)度較前者高5倍。由于滑動(dòng)加壓螺釘加側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定后承受大部分負(fù)荷直至骨折愈合;固定后股骨頸干角自然恢復(fù)，骨折端特別是骨距部分可產(chǎn)生加壓力，目前已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用標(biāo)準(zhǔn)固定方法。對(duì)不穩(wěn)定的粉碎型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，傳統(tǒng)的轉(zhuǎn)子部截骨及股骨干內(nèi)移等提高穩(wěn)定性的方法，也很少應(yīng)用。
操作步驟：Richards釘板，DHS(圖2)。①自股骨大轉(zhuǎn)子下2cm向股骨頭頸部鉆入導(dǎo)針。②通過導(dǎo)針向股骨頭頸部擴(kuò)髓。③通過導(dǎo)針攻絲。④擰入相應(yīng)的加壓螺釘。⑤向釘尾套入側(cè)方鋼板。⑥用骨皮質(zhì)螺釘將鋼板固定于股骨干。⑦取出導(dǎo)針。
(2)髓內(nèi)固定(圖3)：目前常用的髓內(nèi)固定可分為兩類，股骨髁-股骨頭髓內(nèi)針和股骨頭-髓腔內(nèi)針。
①股骨髁-股骨頭髓內(nèi)針：1950年Leizius首先應(yīng)用髓內(nèi)針自股骨中段向股骨頭穿入,以固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折。1964年Kuntcher將其入點(diǎn)移至股骨內(nèi)髁。由于股骨內(nèi)髁皮質(zhì)較薄，軟組織覆蓋少，因此更容易插入髓內(nèi)針。1970年Enders等人首先應(yīng)用3根較細(xì)而且更有彈性的髓內(nèi)針，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折。與Kuntcher髓內(nèi)針相比，Enders針更容易插入。在股骨轉(zhuǎn)子部可分別放置于壓力、張力骨小梁處，提高固定的穩(wěn)定性。在20世紀(jì)70～80年代曾得以廣泛應(yīng)用。
Enders針固定的優(yōu)點(diǎn)(圖4)：A.手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血量少。B.病人肢體功能恢復(fù)快。C.感染率低。D.骨折延緩愈合及不愈合率低。
Enders針在廣泛應(yīng)用中，也暴露出一些缺點(diǎn)，其中有，術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛;髓內(nèi)針脫出;髓內(nèi)針穿出股骨頭;術(shù)后外旋畸形愈合等。近年來，Enders針的應(yīng)用逐漸減少。
②股骨頭-髓腔內(nèi)針(圖5，6)：股骨頭髓腔內(nèi)針固定股骨粗隆間骨折在近年來有很大發(fā)展，主要有Gamma釘、Russell-Tayler。重建釘、Uniflex釘?shù)取Ｆ涮攸c(diǎn)是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸(Interlocking)。其優(yōu)點(diǎn)：A.有固定角度的螺栓，可使股骨頸干角完全恢復(fù)。B.可有效防止旋轉(zhuǎn)畸形。C.骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高骨折愈合率。D.中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭髓腔內(nèi)針已逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。
(二)預(yù)后
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