一、病史

　　慢性阻塞性肺病引的呼吸衰竭具有反復咳嗽、咳痰或喘息，急促死，肺實質疾患如肺炎，肺梗死，肺膿腫等引者則起病急，咳嗽，咳膿痰或血痰?；虬榘l(fā)熱，寒戰(zhàn)等，中樞神經系統疾患者，可有外傷史，頭痛，惡心嘔吐、總識障礙等，胸廓病者可有胸痛，胸悶，呼吸困難。

　　1、二氧化碳分壓(PaCO)高于6.7 kPa(5 0 mmHg),I型呼吸衰竭時，二氧化碳分壓正?；蚪档汀?/p>

　　(1)標準碳酸氫根(SB)系指在38℃，

　　PaCOz為5.3 kPa(40 mmHg)血氧飽和度為100即呼吸因素完全正常)時，所測得血漿中HCO之數值，單純反映代謝因素的改變。正常值 24(1-27)mmol/L。在呼吸性酸中毒時，SB保持不變。

　　(2)實際碳酸氫根(HC0-AB人是直接自血漿測得的數據，反映代謝方面的情況，但溶解的二氧化碳增減對HCO3有一定影響。正常值24(21-27)mmol/L。呼吸性酸中毒時HCOi將發(fā)生代償性增多。

　　(3)緩沖堿門(BB)指血液中有緩沖作用的陰離子總和。正常值42(40-44)mmoL/L

　　(4)剩余堿門(BE)在38℃、二氧化碳分壓力5.3kpa(40的人血氧飽和度l.l條件下，將血液滴定至pH7.4所需要的酸或堿量，它是人體謝性酸堿失衡的定量指征。正常值為0(±3 mmol/L)代謝性酸中毒時，負值增大;代謝性堿中毒時正值增長。

　　(5)血氧飽和度：即血紅蛋白含氧的百分數，正常值為97%。作為缺氧指標，沒有氧分壓靈敏，氧分壓明顯低于 8 kPa(60)時。血氧飽和度才有顯著改變，易掩蓋缺氧的臨床

　　癥狀。

　　(6)P50：是在 pH=7.40、PaCOz=5.3 kPa(40 rnlnHg)條件下，氧飽和度為 0.50時血氧分壓的數值。它表明氧解離曲線的位置，反映血流運輸氧的能力和血紅蛋白對氧的親合力。正常值為3.5(3.2-3.7kPa[26(24～28)mmHg]。氧解離曲線右移時民增加，曲線左移時，Po減低。

　　(7)PX：指在pH、PaCO恒定情況下，從每升血中取出2.3Inlnol氧的氧分壓。正常的動靜脈的氧含量之差為2.3 rnlnndL，因此，Px值反映混合靜脈血的氧分壓，反映組織供氧情況。

　　正常值為4.5 kPaO4 t人 Px低于4.5 kPa表明組織缺氧。

　　2、生化檢驗 可出現谷丙氨基轉移酶升高，肌酐升高，血中電解離如鉀、鈉、氯、鈣、鎂等離子濃度改變等。

　　二、器械檢查

　　1、胸部X線檢查 對原發(fā)病的診斷具有很大意義，根據X線特征分以下幾種：①白肺：兩肺對稱性彌漫病變使肺野呈毛玻璃樣改變;見于急性呼吸窘迫綜合征、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺水腫等。②肺小葉、肺段及肺葉散在斑片狀邊緣模糊陰影，見于肺炎。③肺內空洞及空腔，見于肺囊腫、肺膿腫。④肺含氣量增加，呈肺氣腫征，見于慢性阻塞性肺病，小兒先天性大葉肺氣腫。⑤一側胸部陰影，多見于肺炎、胸腔積液、肺不張J 疵、肺發(fā)育不良等。⑤氣胸征，胸腔內積氣，可見被壓縮的肺邊緣。

　　2、胸部CT 密度分辨率高，可以顯示胸片不能顯示的肺內病變，對特發(fā)性肺間質纖維化。慢性支氣管炎診斷有幫助，動物實驗證明，成人呼吸窘迫綜合征在CT亦有特征改變。肺間質纖維化在胸部CT表現為胸膜下曲線影像，壁厚度均勻、邊緣清楚的蜂窩狀陰影J結節(jié)影及小葉間隔增厚等。肺炎在胸部CT上可表現為肺內彌漫分布的斑片狀、邊緣模糊高密度灶，病灶與各級支氣管分支連接，大片實變區(qū)中可見含氣支氣管影像。慢性支氣管炎在CT表現為支氣管分支扭曲變形，管腔狹窄及擴張，其周圍可見條索狀及不規(guī)則形狀高密度實性病灶。CT掃描可發(fā)現2mm以上小葉中心型肺氣腫，表現為無邊圓形低密度區(qū);全小葉型肺氣腫互相融合形成不規(guī)則的大泡，其中無結構，周圍血管可移位。肺動脈高壓在胸部CT影像上表現為肺段以上肺動脈擴張，肺中內帶肺動脈扭曲變形。

　　3、B型超聲檢查 對肺部病變掃描有一定限度，但對區(qū)別胸腔積液、囊性或實性腫物、心血管病變、橫隔病變等有較高的準確性。

　　雙吸氣的鑒別診斷：

　?、藕粑^速(tachypnea) 指呼吸頻率超過24次/分。見于發(fā)熱、疼痛刺激、貧血、心力衰竭、甲狀腺功能亢進等。一般體溫升高1℃，呼吸大約增加4次/分?？评锔粑?Corrigan's respiration)又稱大腦性呼吸，見于消耗性、衰弱性、發(fā)熱、體質虛弱如傷寒、斑疹傷寒等，表現為呼吸幅度淺、頻率快，節(jié)律無改變。

　　⑵呼吸過緩(bradypnea) 指呼吸頻率低于12次/分。見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內壓增高等。

　　⑶呼吸暫停(apnea) 指呼吸周期中出現的呼吸停頓。見于麻醉意外、新生兒肺不張等危重情況。正常人在吞咽、排便時可有呼吸暫停。

　　⑷淺呼吸(shallow breathing) 呼吸深度變淺。見于呼吸肌麻痹、肺炎、胸腔積液、氣胸、肺氣腫、肋骨骨折、應用呼吸中樞抑制劑、堿中毒、嚴重的腹脹氣、腹水、肥胖等。除應用呼吸中樞抑制劑外，其它病因引起的呼吸幅度變淺常伴呼吸頻率加快，形成淺快呼吸。Hildebrandt's sign是指肺受外傷損害時出現的腹直肌緊張現象，患者的腹式呼吸減弱或消失。

　?、珊粑羁?hyperpnea) 指呼吸頻率增加、幅度加深的異常呼吸，見于正常人劇烈運動后、嚴重的代謝性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等。Kussmaul's呼吸又稱酸中毒大呼吸，表現為病人呼吸變快、幅度加深，但節(jié)律規(guī)整，病人并無呼吸困難的感覺。見于各種原因引起的嚴重的代謝性酸中毒。深大呼吸(deep respiration)也見于嚴重的代謝性酸中毒，吸氣深長，呼氣呈嘆氣樣，呼吸節(jié)律、頻率正常，病人無呼吸困難的感覺。肝昏迷、顱內疾患、酒精中毒也可出現此種呼吸。

　?、饰鼩庑院粑щy(inspiratory dyspnea) 病人表現為吸氣時極度費力，吸氣時間延長，吸氣時出現胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷(又稱三凹征three depressions sign)，患者呼吸肌緊張，吸氣時頭向后仰。見于喉、氣管、大支氣管因炎癥、水腫、腫瘤、異物等造成的狹窄，也見于迷走神經、喉上神經、喉返神經麻痹等。聲帶四周發(fā)生阻塞如喉頭水腫或痙攣、咽后壁膿腫、喉頭腫瘤或異物時，空氣進入發(fā)生困難，吸氣時出現高調的喘鳴音，稱氣喘樣喘鳴(asthmoid wheeze)。有時聲音性質類似蟬鳴，稱為蟬鳴樣呼吸(stridulous respiration)。

　　⑺呼氣性呼吸困難(expiratory dyspnea) 病人表現為呼氣費力、呼氣時間延長，肋間隙膨隆。是肺組織彈性減弱、小支氣管狹窄，呼氣時氣流呼出不暢所致。見于支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、阻塞性肺氣腫。

　　⑻混合性呼吸困難(mixed dyspnea) 表現為呼氣與吸氣都困難，常伴呼吸頻率增加。多為廣泛的肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見于大片肺不張、肺梗塞、大量胸腔積液或氣胸、大面積肺炎、肺纖維化、縱隔腫瘤、左心衰引起的肺淤血等。嚴重的心功能不全尤其是左心功能不全引起的呼吸困難常表現為端坐呼吸(orthopnea)?；颊弑黄炔扇∽换虬肱P位，多坐于床邊上，雙腿下垂，兩手置于膝蓋上或扶在床邊，因呼吸輔助肌亦參與呼吸運動，患者常因盡全力呼吸而不能說話、進食和飲水。這種體位可以使膈肌下降、肺通氣量增加，下肢回心血流量減少，從而減輕心臟負擔和肺淤血，減輕呼吸困難。

　　⑼嘆氣樣呼吸(sighing respiration) 在正常呼吸的基礎上，患者每間隔一段時間就會因為感到胸悶而進行一次深大呼吸，類似嘆氣樣，而后胸悶減輕或消退。多在安靜時出現，轉移其注重力如工作、運動時胸悶和嘆氣樣呼吸消失，見于神經衰弱、抑郁癥或精神緊張者。

　?、西暫粑?stertorous respiration) 呼吸時喉中發(fā)出粗大的鼾聲。是由于氣管、支氣管內有較多的粘稠分泌物所致。常見于昏迷、瀕死的病人。

　?、宵c頭呼吸(nodding respiration) 病人吸氣深長且頭后仰，呼氣時頭恢復原位，表現為頭部隨呼吸而出現有節(jié)奏的后仰和前俯，如同點頭狀，即為點頭呼吸。病人多呈昏迷狀，極度衰竭，是瀕死的表現。

　?、谐笔胶粑?tidal respiration) 又稱Cheyne-Stokes's呼吸，呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，隨后出現一段呼吸暫停后，然后重復上述周期性呼吸。潮式呼吸的周期可以長達30秒至2分鐘，暫停時間可長達5～30秒，因此要較長時間仔細觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過程。潮式呼吸的出現是呼吸中樞興奮性降低的表現。在呼吸暫停階段，缺氧加重，二氧化碳潴留，達一定程度時可刺激頸動脈竇和主動脈體的化學感受器和呼吸中樞，使呼吸恢復和加強;隨著呼吸頻率的增加和幅度的加深，二氧化碳大量排出，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸再次變慢、變淺，直至暫停，二氧化碳重新積累，如此周而復始。潮式呼吸是病情危重、預后不良的表現，見于多種疾病的晚期和病情危重時;中樞神經系統疾病如腦炎、腦膜炎、腦出血、腦梗塞、腦栓塞、腦腫瘤、腦外傷等;慢性充血性心力衰竭、尿毒癥、某些藥物中毒如巴比妥中毒、糖尿病昏迷等。輕度潮式呼吸可見于正常老年人睡眠時，在高空空氣稀薄時也會出現。

　?、验g停呼吸(intermittent respiration) 又稱Biot's呼吸、腦膜炎性呼吸。表現為在一段幅度相等的呼吸后，出現一段呼吸暫停，然后又開始深度相同的呼吸，如此周而復始，形成間停呼吸。它與潮式呼吸不同，每次的呼吸深度相等，而不是逐漸加深和變淺，呼吸暫停的時間比潮式呼吸的時間長，呼吸次數也明顯減少。間停呼吸的間歇期長短不定，呼吸頻率和幅度大致整潔，有時也不規(guī)則。它的發(fā)生氣制與潮式呼吸大致相同，所見疾病也大致相同，但病人的呼吸中樞的興奮性比出現潮式呼吸時更低，功能更差，病情更重，預后更壞，常為臨終前表現。

　?、页槠胶粑?sobbing respiration) 又稱雙吸氣(double inspiration)。在呼吸過程中連續(xù)兩次吸氣動作后再呼氣，類似抽泣。見于顱內壓增高或腦疝早期的病人。

　?、娱L吸式呼吸(apneusis) 吸氣相相對較長，并與呼吸暫停交替出現。見于腦血管意外、顱內腫瘤。

　?、源胶粑?asthmoid respiration) 呼氣時間延長，吸氣忽然發(fā)生又忽然終止，有一定的節(jié)律性，但不很規(guī)則。

　?、昭铀栊院粑?bulbar respiration) 呼吸次數減少，節(jié)律不規(guī)則，呼吸深淺不等，間有呼吸暫停。這是延髓呼吸中樞衰竭的表現，也是中樞性呼吸衰竭的晚期表現。見于枕骨大孔疝，小腦或橋腦出血，延髓外傷或出血等顱后窩的病變。

　?、窒骂M呼吸(mandibular respiration) 也稱下頜運動樣呼吸。病人的呼吸緩慢而表淺，往往僅出現下頜的張口運動，如同魚離水之后的張口。下頜呼吸是呼吸中樞功能衰竭的表現，病人同時有生命垂危的各種表現，一旦發(fā)生則預示呼吸停止即將來臨。

　　⒆中樞神經元性過度呼吸(central neuronic overrespiration) 是中樞性呼吸衰竭的表現。病人多昏迷，瞳孔散大并固定，眼球調節(jié)遲鈍或消失，可有運動功能障礙。呼吸的頻率可達30～40次/分，幅度深大，節(jié)律規(guī)則，可持續(xù)數小時，但較少整天連續(xù)發(fā)作。見于重癥腦炎、腦膜腦炎、腦膜炎、顱底動脈血栓、橋腦出血、腦干損傷等。病變部位常位于間腦中腦下部及橋腦上2/3，相當于中腦導水管及第四腦室腹側網狀結構處。小腦幕上一側病變發(fā)生腦疝前可有間停呼吸或潮式呼吸，一旦變?yōu)橹袠猩窠浽院粑?，則預示小腦幕切跡疝形成并壓迫腦干。

　　⒇Seerwald征 是膈胸膜炎的征象。表現為深吸氣時腹直肌上段收縮甚至整個腹壁緊張。

　　1..降低氣道阻力，減少能量消耗。

　　2.改善機體的狀況 增強提高糖、蛋白及各種的攝入量，必要時可靜脈滴注復合氨基鼓、血漿、白蛋白。

　　3.堅持每天作呼吸體操，增強呼吸肌的活動功能。

　　4.使用體外膈肌起博器 呼吸肌疲勞時，可以使用體外膈肌起搏器，改善肺泡通氣，鍛煉膈肌，增強膈肌的活動功能。

　　預防呼吸肌疲勞，有利于防止呼吸動作原動力的降低，阻止肺泡通氣量的降低的發(fā)生。預防呼吸肌疲勞的措施有：

　　1.減少能量消耗 解除支氣管痙攣，消除支氣管粘膜水腫，減少支氣管分泌物，排除頑痰，