胸內(nèi)甲狀腺腫(或腫瘤)?? 是常見的縱隔腫瘤，病理組織檢查多數(shù)具有完整的纖維包膜，呈結節(jié)及分葉狀，質(zhì)地較軟，或具中等硬度。剖面呈白色或生肉色，亦可有囊性變、出血或壞死，瘤體大小不一,2～30cm或更大。組織細胞形態(tài)分為上皮細胞(腺狀上皮為主)、淋巴細胞(淋巴細胞為主)和混合型(兼有兩種細胞)三種。此外還有梭形細胞，亦歸上皮型，胸腺瘤分為惡性及良性兩種。惡性者僅占胸腺瘤的 20～43%，良性者具有完整的包膜，非侵襲性生長;惡性者瘤體缺乏完整包膜，侵犯周圍組織，若侵犯胸膜可發(fā)生胸腔積液。若發(fā)現(xiàn)瘤組織內(nèi)有血管侵蝕，或細胞組織學檢查可見到細胞核深染及大量分裂相細胞，可能為惡性病變。但多數(shù)惡性變者不伴此組織學的特征，故需結合臨床手術所見及病情發(fā)展過程予以確診。

　　畸胎類腫瘤　囊腫樣畸胎瘤從病理組織觀察囊性腫物呈光滑圓形。實質(zhì)性者呈分葉狀，有繼發(fā)感染時與周圍組織器官固定難分。囊性者內(nèi)壁被以假復層纖毛上皮、柱狀或鱗狀上皮，外壁為纖維組織，感染時增厚。囊內(nèi)容物為粘稠混濁的黃或血色液，并含有毛發(fā)、牙齒、皮脂腺、膽固醇結晶、肌肉、軟骨、骨骼、血管等，或含有胰腺、胸腺、甲狀腺、支氣管上皮、腸上皮和肝臟等內(nèi)胚組織。畸胎類腫瘤增大可壓迫附近器官,感染時向臨近組織破潰,能破入肺內(nèi)、支氣管中、心包、頸胸部皮下和胸腔，少數(shù)破入上腔靜脈、肺動脈和主動脈，可導致大出血。

　　縱隔神經(jīng)原腫瘤 　良性神經(jīng)原腫瘤有包膜，表面光滑(神經(jīng)纖維包膜有時不完整)，中等硬度，呈結節(jié)狀、啞鈴狀，一半在胸內(nèi)，一半在椎間孔內(nèi)，腫瘤基底部亦可呈蒂狀或分枝狀。其剖面呈淡黃或黃白色,可有多個小囊腔,內(nèi)含粘液。常伴有出血、壞死和玻璃樣變。但上述常見的三種神經(jīng)原腫瘤在臨床、 X射線檢查甚至手術時肉眼觀察，皆不易區(qū)分。鏡下觀察神經(jīng)纖維瘤可見到神經(jīng)纖維的各部分組織，及包繞神經(jīng)纖維的鞘細胞，神經(jīng)軸突及大量纖維組織。施萬氏瘤在鏡下可見到兩種瘤細胞：一種細胞核大、胞漿少,有突起。一種胞核小,胞漿多。節(jié)神經(jīng)細胞瘤內(nèi)可見到大量交感神經(jīng)節(jié)細胞并有軸突和基底膜。

　　縱隔淋巴類腫瘤及其他肉瘤 　淋巴瘤位于中縱隔。分為霍奇金氏病和非霍奇金氏淋巴瘤兩類，后者包括淋巴肉瘤和網(wǎng)狀細胞瘤等。其他縱隔肉瘤有纖維、脂肪和平滑肌瘤。縱隔血管瘤和淋巴管瘤 ，二者均少見，血管瘤多位于前、后上縱隔,淋巴管瘤多位于前縱隔和后上縱隔,左右胸部的生長位置大致相似。

　　臨床表現(xiàn) ①壓迫癥狀,腫瘤體積小時可無癥狀。體積大可壓迫附近器官而發(fā)生相應癥狀。如壓迫上腔靜脈出現(xiàn)上腔靜脈梗阻綜合征，被阻上腔靜脈一側的靜脈壓升高，有時可達 20～50cmH2O。患者直立時可見頸靜脈充盈，活動后減輕。靜脈瘀血嚴重時可有唇部紫紺、肝大、上胸壁皮下靜脈充盈形成側支循環(huán)等。肺及支氣管受壓可引起呼吸困難、肺不張。喉返神經(jīng)受壓可使喉返神經(jīng)麻痹、聲啞;壓迫膈神經(jīng)可使膈肌麻痹。②局部癥狀，如腫瘤所在部位有胸痛、呼吸不暢、喘鳴、氣短、胸悶、咳嗽、發(fā)熱、咯痰、咯血等。若巨大腫瘤和囊破入心包，可產(chǎn)生急性心包填塞。畸胎類腫瘤病人可咯出毛發(fā)、牙齒、皮脂腺等物。血管瘤侵入脊髓腔，可壓迫脊髓發(fā)生截癱。③胸部以外的全身表現(xiàn)，如胸腺瘤可合并各種免疫反應異常及疾病，發(fā)生重癥肌無力。

　　診斷　投照X射線正、側位胸片,尤其是胸側位及斜位X射線透視及照相,有助于縱隔腫瘤的定位及鑒別診斷。縱隔斷層 X射線檢查可進一步確定病變在縱隔的位置、性質(zhì)與縱隔內(nèi)各器官的關系。

　　電子計算機X射線斷層成像(CT) 　用于縱隔腫瘤的診斷和鑒別診斷,不但能發(fā)現(xiàn)常規(guī)X射線查不到的早期微小腫瘤灶,而且能詳細地查出腫瘤與周圍器官的關連,便于決定手術治療的方法。此外，根據(jù)CT值的大小，能較精確地作出腫瘤的良惡、囊性、實性及脂肪組織等定性鑒別診斷。

??? 先天性縱隔囊腫　包括心包囊腫、氣管囊腫及食管囊腫。　　臨床表現(xiàn) 　心包囊腫很少壓迫心臟，癥狀少，生長慢。氣管囊腫成人很少有癥狀,小兒可發(fā)生呼吸困難,壓迫食管，并可破入支氣管引起繼發(fā)感染。食管囊腫的癥狀嬰兒多見，可發(fā)生不同程度的呼吸困難、咳嗽。若囊壁發(fā)生潰瘍可引起出血致死。

　　診斷 　胸部 X射線透視是簡易的診斷方法，可以轉動體位從不同的方位檢查囊腫的形狀部位，有無血管搏動(與血管瘤鑒別)等。心包囊腫多為心膈角靠前的圓形或橢圓形陰影，密度淡而均勻，邊銳利，與心包影分不開,支氣管囊腫為圓或橢圓形陰影,邊緣銳利、影像密度均勻，與氣管相通，可有液面。食管囊腫表現(xiàn)為食管部分膨脹，陰影與食管不能分離，三者主要是手術治療。

　　縱隔炎、縱隔疝及縱隔氣腫的診斷 　 X射線檢查為重要方法。縱隔炎表現(xiàn)為縱隔加寬;縱隔疝從不同體位(后前、側位)X射線觀察,或投照斷層片，可顯示疝與氣管、食管的位置，并判定是否為縱隔移位。超過氣管向?qū)妊由斓耐噶羺^(qū)為疝入對側的肺組織、肺紋理稀少。支氣管造影可缺乏氣管影像;縱隔氣腫在后前位 X射線胸片上可見到白色條狀的縱隔胸膜被黑色充氣的縱隔結締組織影像推向兩側。尤以左側心包外緣處明顯,沿降主動脈外緣亦可見到氣帶,并可見到氣體沿頸深部筋膜間隙直達頸部呈黑色透亮區(qū)。側位胸片可見到胸骨后間隙增深的透亮氣影。心包積氣時氣體主要于心根部集聚，并可見到心包反折的穹窿。而縱隔氣腫則在上縱隔兩側較明顯。

　　急性縱隔炎　各種原因感染后引起的急性縱隔結締組織化膿性炎癥。如胸部貫通性外傷、食管或氣管破裂、穿孔。食管、氣管鏡檢查穿孔，以及食管癌潰瘍穿孔等。手術后感染，食管術后吻合口瘺，腹膜后感染向上延至縱隔，口腔頸部感染向下蔓延，均可引起縱隔炎。其臨床表現(xiàn)為起病急、高熱寒戰(zhàn)、頭痛、氣短。感染下行時可發(fā)生腹痛、黃疸。侵及胸腔時，可發(fā)生急性膿胸，亦可形成膈上肺底限局性膿胸。重者可發(fā)生感染性休克。

　　慢性縱隔炎病因不明。據(jù)文獻報道,結核、上呼吸道感染、流感、肺炎、化膿性感染、組織包漿菌病、放線菌病、放射治療、梅毒等均可引起此病，多數(shù)由非特異性炎癥造成。慢性縱隔炎是造成上腔靜脈梗阻的重要原因之一,亦是該病的晚期表現(xiàn)。隨側枝循環(huán)的建立,癥狀可逐漸好轉。由惡性腫瘤引起的上腔靜脈梗阻則日漸加重。

　　縱隔疝　縱隔胸膜的一部分經(jīng)縱隔進入對側胸膜腔內(nèi)，稱為縱隔疝。此為一種癥狀，并非單獨的疾病。發(fā)生的原因是由于后縱隔有兩處解剖薄弱區(qū)：一處在主動脈弓和奇靜脈以上，相當于第3～5胸椎水平，前界為食管、氣管和大血管，后界為脊柱;另一處在主動脈和奇靜脈相當于第5胸椎以下,前界為心臟和大血管，后界為降主動脈和脊柱。以前上縱隔疝較多見。

　　發(fā)生縱隔疝的原因是一側胸腔內(nèi)壓大于對側，壓力大的一側壓迫縱隔疝入薄弱的一側。如一側肺大泡、高壓氣胸、大量胸腔積液、巨大肺囊腫和肺腫瘤等推擠。或發(fā)生膈疝的一側因胸腔病變引起嚴重纖維收縮、肺不張或該側全肺切除后，可牽拉健側，產(chǎn)生縱隔疝。縱隔疝與縱隔移位不同。但二者常同時存在。縱隔移位是由于病側壓力大或病側廣泛的纖維收縮推移或牽拉，使整個縱隔器官向另一側移位。縱隔疝以對側胸部原發(fā)病變(如肺大泡、高壓氣胸)及隔疝本身造成的壓迫癥狀為主。可有呼吸困難、咳嗽、氣短、喘鳴音。重者可影響心臟排血量而發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭。

　　縱隔氣腫　縱隔胸膜結締組織間隙充有氣體為縱隔氣腫,是一個體征而非單獨疾病。多因肺泡破裂,氣體由肺間質(zhì)氣腫的血管周圍間隙逐漸侵入縱隔;也可因肺臟層胸膜及縱隔胸膜破裂，氣體進入胸膜造成的氣胸、氣管、支氣管或食管穿孔，氣體由管壁外間隙進入縱隔。縱隔的氣體可繼續(xù)沿脊柱前筋膜間隙、氣管、大血管周圍間隙上行至頸部，形成頸部皮下氣腫;或因氣體脹破縱隔胸膜進入胸膜腔造成氣胸。此外,胃腸破裂,氣體經(jīng)腸系膜、后腹膜間隙上行至縱隔;也可由發(fā)生在頸部的皮下氣腫下竄至縱隔;使用人工呼吸器壓力過高、人工氣腹手術后腹膜注氣均可形成縱隔氣腫。外傷時，如食管、氣管刺傷、胸部閉合損傷導致的氣管、支氣管、食管斷裂, 氣體進入縱隔;醫(yī)原性外傷,如內(nèi)腔鏡檢查、氣管切開時,也可使氣體溢入皮下擴散至縱隔,引起縱隔氣腫。縱隔氣腫癥狀的輕重可因氣量多少、有無繼發(fā)感染而異。單純縱隔氣腫可有氣短、胸悶、呼吸不暢等。因外傷伴發(fā)高壓氣胸、內(nèi)出血可有呼吸困難、甚至危及生命。

　　縱隔炎、縱隔疝及縱隔氣腫的診斷和治療 　 X射線檢查為重要方法。縱隔炎表現(xiàn)為縱隔加寬;縱隔疝從不同體位(后前、側位)X射線觀察,或投照斷層片，可顯示疝與氣管、食管的位置，并判定是否為縱隔移位。超過氣管向?qū)妊由斓耐噶羺^(qū)為疝入對側的肺組織、肺紋理稀少。支氣管造影可缺乏氣管影像;縱隔氣腫在后前位 X射線胸片上可見到白色條狀的縱隔胸膜被黑色充氣的縱隔結締組織影像推向兩側。尤以左側心包外緣處明顯,沿降主動脈外緣亦可見到氣帶,并可見到氣體沿頸深部筋膜間隙直達頸部呈黑色透亮區(qū)。側位胸片可見到胸骨后間隙增深的透亮氣影。心包積氣時氣體主要于心根部集聚，并可見到心包反折的穹窿。而縱隔氣腫則在上縱隔兩側較明顯。對急性縱隔炎首要的是治療病因、控制感染及支持療法(輸血、輸液、給氧)。慢性縱隔炎伴有嚴重上腔靜脈梗阻時需用外科手術建立側枝循環(huán)和血管搭橋術。對縱隔疝的治療，主要是治療原發(fā)病，去除病因，可使縱隔疝很快恢復。縱隔氣腫若只有少量氣體，可不治自消。重者也是治療病因(如外傷、肺氣腫、肺大泡破裂等)。若氣體吸收慢造成病人呼吸困難或影響發(fā)音時，可作胸骨切跡上切口達皮下組織排氣。

??? 對急性縱隔炎首要的是治療病因、控制感染及支持療法(輸血、輸液、給氧)。慢性縱隔炎伴有嚴重上腔靜脈梗阻時需用外科手術建立側枝循環(huán)和血管搭橋術。對縱隔疝的治療，主要是治療原發(fā)病，去除病因，可使縱隔疝很快恢復。縱隔氣腫若只有少量氣體，可不治自消。重者也是治療病因(如外傷、肺氣腫、肺大泡破裂等)。若氣體吸收慢造成病人呼吸困難或影響發(fā)音時，可作胸骨切跡上切口達皮下組織排氣。