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疾病癥狀

脊髓馬尾受累

 

  1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn) 視脊柱損傷的部位、程度、范圍、時(shí)間及個(gè)體特異性不同,臨床癥狀與體征差別較大?,F(xiàn)就其共性癥狀進(jìn)行闡述。

  (1)一般特點(diǎn):

 ?、偬弁矗壕哂泄钦刍颊咚赜械膭×姨弁矗杳曰蛑囟刃菘瞬±咄猓瑤缀趺總€(gè)病例均出現(xiàn),尤以在搬動(dòng)軀干時(shí)為甚,常感無(wú)法忍受。因此,患者多采取被動(dòng)體位而不愿做任何活動(dòng)。在檢查與搬動(dòng)時(shí)應(yīng)設(shè)法減輕這一癥狀。

  ②壓痛、叩痛及傳導(dǎo)痛:骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查,以免增加患者痛苦),并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者,壓痛較深在,主要通過(guò)棘突傳導(dǎo)。椎板及棘突骨折的壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外,一般均有間接叩痛,疼痛部位與損傷部位相一致。

 ?、刍顒?dòng)受限:無(wú)論何型骨折,脊柱均出現(xiàn)明顯的活動(dòng)受限。在檢查時(shí),切忌讓患者坐起或使身體扭曲,以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損;也不應(yīng)讓患者做各個(gè)方向的活動(dòng)(包括主動(dòng)與被動(dòng)),以免加劇骨折移位及引起副損傷,甚至造成截癱。

  (2)神經(jīng)癥狀:這里的神經(jīng)癥狀指脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。

 ?、俑呶活i髓傷:高位頸髓傷指頸1~2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷,如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過(guò)其代償限度時(shí),患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大,仍有一定數(shù)量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。

  ②下位頸髓傷:下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷。嚴(yán)重者,不僅四肢癱瘓,且胸部呼吸肌多受累,僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者,損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。

  ③胸段或腰段脊髓傷:胸段或腰段脊髓傷以完全性損傷多見(jiàn),尤其是在胸段。損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及膀胱和直腸的功能均出現(xiàn)障礙。

 ?、荞R尾傷:視受損的范圍不同,馬尾傷的癥狀差異較大,除下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)有程度不同的障礙外,直腸、膀胱功能也可受波及。

 ?、莞該p害:根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現(xiàn),常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛,尤以完全性脊髓傷者多見(jiàn),且常常成為該類(lèi)患者要求手術(shù)的主要原因之一。

  (3)脊髓損傷平面的臨床判定:脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致,但其順序數(shù)卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數(shù)不同。脊髓損傷時(shí)其椎節(jié)平面應(yīng)該是:頸椎+1,上胸椎+2,下胸椎+3,圓錐位于胸12與腰1之間處。此外,臨床上尚可根據(jù)受累肌肉的部位來(lái)推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面,見(jiàn)表1。

  

  (4)其他癥狀:根據(jù)骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同,脊髓損傷患者尚可出現(xiàn)某些其他癥狀與體征,其中包括:

 ?、偌∪獐d攣:指受損椎節(jié)椎旁肌肉的防御性攣縮。實(shí)質(zhì)上,它對(duì)骨折的椎節(jié)起固定與制動(dòng)作用。

  ②腹肌痙攣或假性急腹癥:常見(jiàn)于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢,造成反射性腹肌緊張或痙攣。個(gè)別病例甚至可出現(xiàn)酷似急腹癥樣的癥狀與體征,以致因被誤診而行手術(shù)探查,最后在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)系腹膜后血腫所致。

 ?、郯l(fā)熱反應(yīng):多見(jiàn)于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應(yīng)失調(diào)所致,也與中樞反射、代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應(yīng)等有關(guān)。

 ?、芗毙阅蜾罅簦撼顾鑲?,單純胸、腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應(yīng)。

  ⑤全身反應(yīng):除全身創(chuàng)傷性反應(yīng)外,其他如休克、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生,應(yīng)全面觀察。

  2.脊髓損傷程度的判定

  (1)一般判定的標(biāo)準(zhǔn):關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見(jiàn)不一。國(guó)內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能,依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙,將脊髓損傷程度分為6級(jí)。這種分法雖簡(jiǎn)單易行,但難以確切反映出患者的致傷程度,有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國(guó)外多采用Frank分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),共分五級(jí),即:

  A級(jí):受損平面以下無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。

  B級(jí):受損平面以下有感覺(jué),但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。

  C級(jí):有肌肉運(yùn)動(dòng),但無(wú)功能。

  D級(jí):存在有用的運(yùn)動(dòng)功能,但不能對(duì)抗阻力。

  E級(jí):運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)基本正常。

  也有人主張將其分為:脊髓完全性損傷,Brown-Séguard癥候群,急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類(lèi)。

  (2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別:完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難,見(jiàn)表2:

  

  (3)對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別:這種鑒別在臨床上為一大難題,用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為,在臨床檢查時(shí),以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。

  ①足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。

  

 ?、隈R鞍區(qū)有感覺(jué)者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。

  

 ?、劭s肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷(圖12)。

  

  ④有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。

  

  ⑤足趾殘留位置感覺(jué)者系不完全性脊髓損傷。

 ?、薮碳ぷ愕?、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷(圖14)。

  

  3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓?zhí)攸c(diǎn) 從大腦至馬尾,不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異,尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對(duì)受累部位的判定,現(xiàn)歸納如下(表3)。

  

  4.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí),以便于鑒別(表4)。

  

  1.脊柱脊髓傷的診斷 在當(dāng)前的設(shè)備條件下,對(duì)任何類(lèi)型的脊柱骨折的診斷都應(yīng)無(wú)太大困難。由于MRI的出現(xiàn),使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問(wèn)題已有可能獲得解決。但無(wú)論如何,臨床診斷仍應(yīng)放在首位。因此,對(duì)每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查,在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查,這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。

  (1)臨床檢查:對(duì)傷后早期來(lái)診者,應(yīng)按順序快速作出以下判定:

 ?、偻鈧罚簯?yīng)扼要、簡(jiǎn)單詢問(wèn)患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)、著地部位及傷后情況等,對(duì)全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。

  ②意識(shí)情況:意識(shí)不清者表示顱腦多合并損傷,且危及生命,應(yīng)優(yōu)先處理,同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對(duì)光反應(yīng),并注意雙耳及鼻孔有無(wú)腦脊液樣物及鮮血流出。

  ③心肺功能:檢查有無(wú)胸部合并傷。膈肌麻痹者,有可能系頸4以上損傷所致;血壓升高者多伴有顱腦傷;血壓過(guò)低者,則多合并有內(nèi)臟、骨盆及嚴(yán)重的四肢傷,應(yīng)迅速找出原因。

  ④脊柱局部:包括局部壓痛、雙側(cè)骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的部位及程度以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷。檢查時(shí)切忌將患者任意翻動(dòng),以防加重?fù)p傷的程度。

 ?、莞杏X(jué)與運(yùn)動(dòng):應(yīng)對(duì)上肢、軀干及下肢的感覺(jué)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做全面檢查,以推斷有無(wú)脊髓受損、受損平面及受損的程度等,對(duì)每例患者均不應(yīng)遺漏。

 ?、迺?huì)陰部和足趾的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射:對(duì)脊髓受累者,尤其是嚴(yán)重型病例,均應(yīng)對(duì)肛門(mén)周?chē)母杏X(jué)及縮肛反射、足趾的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)等作出判定。即使有少許功能殘留,而肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)基本消失者,也仍屬不全性脊髓損傷。因此,對(duì)脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要,切勿忽視。

  (2)影像學(xué)檢查:原則上以X線平片為主,再酌情輔以CT或MRI(見(jiàn)其他輔助檢查)。

  (3)其他檢查:在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查)、椎間盤(pán)造影、血管造影、硬膜外及脊神經(jīng)根造影、脊髓內(nèi)鏡數(shù)字減影等影像學(xué)檢查,以及肌電圖、腦血流圖等,均可用于診斷及鑒別診斷。

  2.脊柱損傷的定位診斷 對(duì)每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位,尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。

  (1)椎骨的一般定位:當(dāng)對(duì)患者完成臨床檢查后,依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志,一般不難作出對(duì)受累椎節(jié)的定位。個(gè)別困難者可依據(jù)常規(guī)X線片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。

  (2)脊髓受累節(jié)段的定位:椎骨有外傷存在時(shí),其受損節(jié)段與脊髓受累節(jié)段多相一致。但如波及脊髓的大根動(dòng)脈時(shí),則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面。因此,臨床判定脊髓受累平面時(shí),切忌僅憑X線平片來(lái)決定,以防片面。現(xiàn)對(duì)脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。

 ?、偕项i髓損傷:上頸段主要指頸椎第1、2節(jié)段。為便于表達(dá),現(xiàn)將頸髓分為頸1~4及頸5~8兩段。頸髓1~4之間受損時(shí),病情多較危篤,且病死率高,約半數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中。其主要表現(xiàn)為(圖21):

  

  A.呼吸障礙:多較明顯,尤其是損傷在最高位時(shí),患者常死于現(xiàn)場(chǎng)?;颊咭螂跎窠?jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。

  B.運(yùn)動(dòng)障礙:指頭、頸及提肩胛等運(yùn)動(dòng)受限,患者因脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓,肌張力多明顯增高。

  C.感覺(jué)障礙:受損平面可出現(xiàn)根性痛,多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺(jué)異常,甚至消失。

  D.反射:深反射亢進(jìn);淺反射,如腹壁反射、提睪反射或肛門(mén)反射多受波及,并可有病理反射出現(xiàn),如霍夫曼征、巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。

  ②下頸髓損傷:指頸5~8段頸髓受累,在臨床上較為多見(jiàn),且病情較嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)如下(圖22):

  

  A.呼吸障礙:較輕,因?yàn)殡m胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。

  B.運(yùn)動(dòng)障礙:主要范圍為肩部以下的軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓,而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。

  C.感覺(jué)障礙:根性痛多見(jiàn)于上臂以下部位,其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺(jué)異?;蛲耆А?/p>

  D.反射:肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常。

 ?、坌厮钃p傷:胸髓損傷并不少見(jiàn),患者因受損節(jié)段不同而表現(xiàn)出受累范圍不同的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙(圖23)。在通常情況下,受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。

  

  ④胸腰段或腰髓膨大部損傷:主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累,臨床表現(xiàn)如下(圖24,25):

  

  

  A.運(yùn)動(dòng)障礙:髖部以下多呈周?chē)园c瘓征,視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓,輕者僅肌力減弱影響步態(tài),重者則雙下肢呈軟癱狀。

  B.感覺(jué)障礙:指臀、髖部以下溫覺(jué)、痛覺(jué)等淺感覺(jué)障礙。脊髓完全性損傷者,則雙下肢感覺(jué)喪失。

  C.排尿障礙:因該節(jié)段位于排尿中樞以上,因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙,即呈間歇性尿失禁(圖26)。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿,與周?chē)耘拍蛘系K有所差異。

  

 ?、輬A錐部脊髓損傷:脊髓圓錐部位于脊髓的末端,因呈錐狀,故而得名。由于胸12至腰1處易引起骨折,因此此處的脊髓損傷在臨床上十分多見(jiàn),其損傷時(shí)的主要表現(xiàn)如下(圖27):

  

  A.運(yùn)動(dòng):多無(wú)影響。

  B.感覺(jué)障礙:表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木、過(guò)敏及感覺(jué)遲鈍或消失。

  C.排尿障礙:因脊髓圓錐部為排尿中樞所在,所以脊髓完全損傷時(shí)會(huì)因尿液無(wú)法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁。如為不完全性損傷,則括約肌尚保留部分作用,當(dāng)膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象,但在膀胱空虛時(shí)則無(wú)尿液滴出。

 ?、揆R尾受損:馬尾受損見(jiàn)于上腰椎骨折,臨床上多見(jiàn),其主要表現(xiàn)如下(圖28):

  

  A.運(yùn)動(dòng)障礙:指下肢周?chē)攒洶c征,其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大,從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。

  B.感覺(jué)障礙:其范圍及程度與運(yùn)動(dòng)障礙一致,除感覺(jué)異常外,還常伴有難以忍受的根性痛。

  C.排尿障礙:也屬周?chē)耘拍蛘系K。

  1.完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別 完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難,見(jiàn)表2。

  2.對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別 這種鑒別在臨床上為一大難題,用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為,在臨床檢查時(shí),以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。

  (1)足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。

  (2)馬鞍區(qū)有感覺(jué)者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。

  (3)縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷(圖12)。

  (4)有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。

  (5)足趾殘留位置感覺(jué)者系不完全性脊髓損傷。

  (6)刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷(圖14)。

  3.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí),以便于鑒別.

  應(yīng)注意不要過(guò)度操勞,防止脊椎再度損傷

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感冒流清水鼻涕時(shí),患者應(yīng)保持充足的休息,以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。同時(shí),多飲水,保持室內(nèi)空氣濕潤(rùn),避免鼻腔干燥。飲食上應(yīng)選擇易消化、富含維生素的食物,以促進(jìn)身體恢復(fù)。若癥狀較重,可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用對(duì)癥治療藥物,如解熱鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥等,以緩解不適。避免接觸過(guò)敏原和刺激性物質(zhì),減少鼻腔刺激。在感冒初期,可采用物理降溫方法,如溫水擦洗,以降低體溫。若癥狀持續(xù)不緩解或加重,應(yīng)及時(shí)就醫(yī),以免延誤病情。

問(wèn)經(jīng)期能否服用藥物

經(jīng)期是否可以服用藥物需根據(jù)具體藥物和個(gè)體情況判斷。部分藥物如激素類(lèi)藥物、抗凝血藥物等可能影響經(jīng)期出血量或周期,需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。而一些非處方藥物如止痛藥、抗過(guò)敏藥等,在無(wú)禁忌癥情況下可按需服用。經(jīng)期女性應(yīng)避免使用可能引起月經(jīng)不規(guī)律或加重經(jīng)期不適的藥物??傊?jīng)期用藥需謹(jǐn)慎,建議在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥。

問(wèn)感冒咳嗽患者能吃蘋(píng)果嗎

感冒咳嗽患者在飲食上應(yīng)選擇易消化、富含維生素的食物。蘋(píng)果是一種營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的水果,含有豐富的維生素和礦物質(zhì),對(duì)增強(qiáng)免疫力、緩解咳嗽癥狀有一定幫助。因此,感冒咳嗽患者適量食用蘋(píng)果是適宜的。但需注意,若患者伴有腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀,應(yīng)減少蘋(píng)果的攝入量,以免加重腸胃負(fù)擔(dān)。同時(shí),飲食調(diào)理不能替代藥物治療,患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī),遵循醫(yī)囑進(jìn)行綜合治療。

問(wèn)如何正確讀取血壓計(jì)數(shù)值

正確讀取血壓計(jì)數(shù)值的方法如下:首先,確?;颊咛幱诎察o狀態(tài),坐姿或臥姿均可,手臂放松,與心臟保持同一水平。然后,將血壓計(jì)袖帶固定在患者上臂,袖帶下緣距離肘窩約2厘米。接著,打開(kāi)血壓計(jì),開(kāi)始充氣,使袖帶內(nèi)壓力逐漸升高,直至阻斷肱動(dòng)脈血流。隨后,緩慢放氣,觀察水銀柱或電子顯示屏上的數(shù)值變化。當(dāng)聽(tīng)到第一個(gè)脈搏跳動(dòng)聲時(shí),記錄此時(shí)的數(shù)值,即為收縮壓;繼續(xù)放氣,直至脈搏跳動(dòng)聲消失,記錄此時(shí)的數(shù)值,即為舒張壓。最后,重復(fù)測(cè)量2-3次,取平均值作為最終結(jié)果。

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