長期以來，明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費時而且昂貴的，并且常常沒有明確的結(jié)果。
直立傾斜試驗(head-up tilt test, HUT)是近年來發(fā)展起來的一種新型檢查方法，對血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。其陽性反應(yīng)為試驗中病兒由臥位改立位傾斜后發(fā)生暈厥伴血壓明顯下降或心率下降。
直立傾斜試驗對血管迷走性暈厥的診斷機理尚未完全明了。正常人在直立傾斜位時，由于回心血量減少，心室充盈不足，有效搏出量減少，動脈竇和主動脈弓壓力感受器傳入血管運動中樞的抑制性沖動減弱，交感神經(jīng)張力增高，引起心率加快，使血壓維持在正常水平。血管迷走性暈厥的患兒，此種自主神經(jīng)代償性反射受到抑制，不能維持正常的心率和血壓，加上直立傾斜位時心室容量減少，交感神經(jīng)張力增加，特別是在伴有異丙腎上腺素的正性肌力作用時，使充盈不足的心室收縮明顯增強，此時，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神經(jīng)傳入纖維，沖動傳入中樞，引起縮血管中樞抑制，而舒血管中樞興奮，導(dǎo)致心動過緩和/或血壓降低，使腦血流量減少，引起暈厥。有人認為抑制性反射引起的心動過緩是由于迷走神經(jīng)介導(dǎo)的，而阻力血管擴張和容量血管收縮引起的低血壓是交感神經(jīng)受到抑制的結(jié)果。此外，F(xiàn)ish認為HUT誘發(fā)暈厥的機理是激活Bezold-Jarisch反射所致。
直立傾斜試驗的方法學(xué)尚無一致標準，歸納起來有以下3種常用方法：
⑴基礎(chǔ)傾斜試驗：試驗前3日停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，試驗前12小時禁食。患兒仰臥5分鐘，記錄動脈血壓、心率及II導(dǎo)心電圖，然后站立于傾斜板床(傾斜角度60度)上，直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)或完成45分鐘全程。在試驗過程中，從試驗開始即刻及每5分鐘測量血壓、心率及II導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，若患兒有不適癥狀，可隨時監(jiān)測。對于陽性反應(yīng)患兒立即終止試驗，并置患兒于仰臥位，直至陽性反應(yīng)消失，并準備好急救藥物。
⑵多階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗前的準備及監(jiān)測指標與基礎(chǔ)傾斜試驗相同。實驗分3個階段進行，每階段先平臥5分鐘，進行藥物注射(異丙腎上腺素)，待藥物作用穩(wěn)定后，再傾斜到60°，持續(xù)10分鐘或直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)。上一階段若為陰性，則依次遞增異丙腎上腺素的濃度，其順序為0.02-0.04μg/Kg?min、0.05-0.06μg/Kg?min及0.07-0.10μg/Kg?min。
⑶單階段異丙腎上腺素傾斜試驗：實驗方法與多階段異丙腎上腺素傾斜試驗相同，但僅從第三階段開始。
直立傾斜試驗陽性結(jié)果的判斷標準如下：
患兒在傾斜過程中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆(頭暈并經(jīng)常伴有以下一種或一種以上癥狀：視、聽覺下降，惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等)的同時伴有以下情況之一者：
1、舒張壓<6.7Kpa(50mmHg)和(或)收縮壓<10.7Kpa(80mmHg)或平均壓下降25%以上;
2、竇性心動過緩(4-6歲：心率<75次/分;6-8歲：心率<65次/分;8歲以上：心率<60次/分)或竇性停搏>3秒以上;
3、一過性II度或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯;
4、交界性心律(包括逸搏心率及加速性自主心率)。
反應(yīng)類型：根據(jù)試驗中血壓和心率的變化，將陽性反應(yīng)分為以下3種類型：
⑴心臟抑制型反應(yīng)，以心率陡降為特征，呈現(xiàn)心動過緩，收縮壓無下降;
⑵血管抑制型反應(yīng)，血壓明顯下降，伴心率增快;
⑶混合型反應(yīng)，血壓及心率均明顯下降。
直立傾斜試驗的持續(xù)時間和傾斜角度各家報道不一。多數(shù)學(xué)者主張傾斜60°-80°較為合適。Fitzpatrick等通過對不同傾斜角度，不同時間以及試驗選擇的方法進行了比較，證明暈厥病人傾斜60°，持續(xù)45分鐘，其誘發(fā)陽性反應(yīng)的平均時間為24.5分鐘，特異性為93%。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科的研究認為，根據(jù)小兒不易耐受長時間檢查的特點，選擇了傾斜60°持續(xù)45分鐘的設(shè)計，符合兒科特點，便于推廣。
對于反復(fù)暈厥發(fā)作的患兒，經(jīng)過詳細的詢問病史，了解發(fā)作時的癥狀與體征，再通過必要的輔助檢查如心電圖、腦電圖、生化檢查和直立傾斜試驗等手段不難診斷，但要與以下疾病進行鑒別：
1、心源性暈厥：該病是由心臟疾患引起的心排血量突然降低或排血暫停，導(dǎo)致腦缺血所引起。多見于嚴重的主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、嚴重的心律失常、Q-T間期延長綜合征等疾患。通過仔細詢問病史、體格檢查、心電圖改變等易于鑒別。
2、低血糖癥： 本病常有饑餓史或使用降糖藥的病史，主要表現(xiàn)為乏力、出汗、饑餓感，進而出現(xiàn)暈厥和神志不清，暈厥發(fā)作緩慢，發(fā)作時血壓和心率多無改變，可無意識障礙，化驗血糖降低，靜注葡萄糖迅速緩解癥狀。
3、癲癇：對于表現(xiàn)為驚厥樣暈厥發(fā)作的血管迷走性暈厥患兒要注意與癲癇鑒別，通過做腦電圖、直立傾斜試驗的檢查不難鑒別。
4、直立調(diào)節(jié)障礙：該病患兒表現(xiàn)為由臥位直立瞬間或直立時間稍長可有出現(xiàn)頭暈、眼花、胸悶不適等癥狀，嚴重者可有惡心、嘔吐，甚至?xí)灥梗恍柚委熌苎杆偾逍眩謴?fù)正常。可通過直立試驗、直立傾斜試驗等加以鑒別。
5、癔病性暈厥： 該病發(fā)作前有明顯的精神因素，且在人群之前。發(fā)作時神志清楚，有屏氣或過度換氣，四肢掙扎亂動，雙目緊閉，面色潮紅。脈搏、血壓均正常，無病理性神經(jīng)體征，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)作后情緒不穩(wěn)，如有暈倒，亦緩慢進行，不會受傷，常有類似發(fā)作史，易于血管迷走性暈厥鑒別。
此外，本病還要與過度換氣綜合征等鑒別。
血管迷走性暈厥常由某些因素觸發(fā)，有些可能只在特定情況下發(fā)作。因此，要做好患者及其家屬的宣教工作，盡量避免這些觸發(fā)因素，盡量停用可以引起體位性低血壓的藥物。一旦發(fā)生暈厥前驅(qū)癥狀時，患者要立刻平躺，既可避免外傷也能防止暈厥的發(fā)生。有研究報道：反復(fù)出現(xiàn)血管迷走性暈厥的患者，在前驅(qū)癥狀時，進行手臂和腿部的屈伸運動，有助于防止暈厥發(fā)生，這可能與骨骼肌泵作用增加靜脈血液回流有關(guān)。增加液體和鈉鹽的攝入，也可能有助于預(yù)防暈厥發(fā)生。Younoszai和El-Sayed等研究發(fā)現(xiàn)，血管迷走性暈厥患者每天至少攝入2L液體和120mmol的鈉(約7g鹽)可以升高血壓，增加血容量，減少暈厥發(fā)生的頻率。也有部分臨床醫(yī)生，建議站立訓(xùn)練，類似于“脫敏”療法。讓患者每天靠墻站立10～30min，逐漸適應(yīng)這種體位性容量變化的影響。但這種治療方法還存在很大爭議，而且長期依從性較差。
