器質性精神障礙的診斷包括兩個主要步驟，首先應判明精神障礙是否為器質性，然后進一步查明其病因。凡精神障礙首次發(fā)生在45歲以后，有明顯意識障礙，記憶缺損或進行性智能減退者均應首先考慮器質性病變存在。應仔細追問病史，作系統(tǒng)而細致的體格檢查，包括神經系統(tǒng)檢查,凡發(fā)現(xiàn)有腦器質性癥狀和體征,或有軀體疾病足以引起腦功能障礙者，均提示有器質性精神障礙的可能。進一步檢查包括常規(guī)實驗室檢查，與可疑病因有關的特殊檢查,如腦電圖、超聲腦掃描、顱骨X射線攝影、計算機斷層腦掃描、頭部磁共振等。智力測驗和神經心理測驗對確定癡呆程度，揭示神經心理損害的性質和程度，均有幫助。
器質性精神障礙的鑒別診斷：
一、急性器質性精神綜合征
其基本特征為迅速發(fā)生的意識障礙，多由感染、中毒、代謝紊亂等急性腦功能失調引起。由于意識障礙程度和伴隨癥狀的不同，又可區(qū)分為下列幾種表現(xiàn)形式。
①譫妄狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。主要特征為：起病急驟，意識模糊，常有定向障礙;意識清晰程度一天之內常有波動，白天可出現(xiàn)意識比較清晰的短暫間歇，入夜意識障礙往往加重;常伴有豐富、生動的錯覺和幻覺體驗，以幻視多見，具恐怖性;情緒緊張、激動、焦慮、恐懼或不穩(wěn)定;注意渙散，聯(lián)想困難，理解力下降;可有片斷的妄想和明顯的精神運動性興奮。這一狀態(tài)一般僅持續(xù)幾小時或數(shù)天，恢復后對病中經歷多不能記憶。有的病例精神運動性興奮不顯，而表現(xiàn)安靜、思睡、喃喃自語，稱衰弱性譫妄。
②亞急性譫妄。為譫妄狀態(tài)的不典型表現(xiàn)，較譫妄更為常見。患者意識障礙較輕，定向障礙可不明顯;其突出表現(xiàn)為迷惘，構思困難，思維不連貫，言語重復而缺乏內容，動作缺乏目的和意義，可有幻覺和妄想，病程可達數(shù)周或數(shù)月之久。
③朦朧狀態(tài)。主要特征為意識范圍狹窄，患者可進行一系列目的性活動，但外界很難與之接觸，似沉湎于夢境體驗之中;有時突然情緒暴發(fā)，以致傷人毀物。病程一般僅數(shù)小時或1～2天;清醒后對病中經歷大部或完全遺忘。典型的器質性朦朧狀態(tài)見于癲癇。
④混濁狀態(tài)。主要特征為意識清晰程度顯著降低，感知閾值升高，精神活動全面減弱;患者情感遲鈍，言語減少、行動緩慢，聯(lián)想困難，常有定向障礙;吐詞含糊，或有持續(xù)言語。如果進一步發(fā)展，可進入昏睡或昏迷狀態(tài)。
急性器質性精神綜合征可見于顱內或全身感染，中毒，顱腦損傷，顱內占位病變，顱內壓增高，癲癇，心、肺、肝、腎功能不全，維生素B族等營養(yǎng)缺乏,電解質紊亂，內分泌障礙，酒或藥物突然停用等。
二、慢性器質性精神綜合征
基本特征為逐漸發(fā)展的智能全面減退、記憶缺失、情感障礙和人格改變。多源于顱內彌散性病變，也可由慢性軀體疾病長期影響腦功能所致。常見臨床類型有三：
①癡呆狀態(tài)。為這一綜合征的典型表現(xiàn)。其主要特征為智能全面減退而無意識障礙。一般起病隱漸，病程進展緩慢;少數(shù)病例可在環(huán)境突然改變或一次軀體病后癥狀迅速加劇，而有短暫的意識模糊。病初起近事遺忘頗常見，工作能力下降，常出差錯;隨著記憶缺損加重，可有錯構或虛構記憶;進而人格發(fā)生改變,生活懶散,不愛清潔，不修邊幅，自我控制能力減弱,情緒易激惹,不顧羞恥，不負責任，可出現(xiàn)偷竊或性攻擊行為;認識功能減弱，領悟困難，理解和判斷常有障礙，好收集破舊物品珍藏起來;少數(shù)患者可有幻覺或荒謬的妄想。早期患者情緒表現(xiàn)焦慮、抑郁或不穩(wěn)定，逐步變得心鈍、淡漠;有時無明顯外界誘因突然暴怒。晚期患者思維貧乏，興趣減少，反應遲鈍,言語零亂,有持續(xù)言語或失語;記憶障礙嚴重時,定向能力也喪失,生活完全不能自理，可有大、小便失禁。
②衰弱綜合征。為慢性器質性精神綜合征中較輕的、也是較常見的表現(xiàn)形式。可單獨存在，也可以是癡呆狀態(tài)的早期表現(xiàn)。其臨床癥狀包括：頭昏、頭痛、注意不集中、記憶減退、睡眠障礙、疲乏無力、焦慮、抑郁、疑病或易激惹等情緒障礙，以及植物神經功能紊亂等類似神經衰弱的表現(xiàn)。
③器質性人格改變。可以單獨存在，或為癡呆狀態(tài)癥狀的一部分。臨床表現(xiàn)頗不一致。有的表現(xiàn)歡欣、詼詣，言語動作較多，但往往很不適合當時情境;有的患者淡漠少動，對外界活動缺乏興趣;還有一些患者情緒很易激惹，可突然激動或暴發(fā)沖動行為。一般說來，都有明顯社會適應障礙。
慢性器質性精神綜合征可見于顱內感染、酒精或重金屬中毒、嚴重或反復的顱腦損傷、顱內占位病變、腦退行性病變、腦血管病、缺氧性腦病、代謝障礙和維生素缺乏癥等。
三、局灶性器質性精神綜合征
表現(xiàn)為部分心理功能受損，有的病例可證實有局灶性腦損害存在，常見的臨床類型有：
①遺忘綜合征。主要特征為突出的近記憶障礙，而無智能全面減退。患者對當即發(fā)生的事件可以回憶，但數(shù)小時或數(shù)分鐘之后則遺忘，為了填補失去的記憶，患者往往虛構生動的經歷;常同時伴有時間定向障礙。多由下丘腦后部或靠近中線的腦結構病變所致;偶可由雙側海馬病變引起。
俄國神經精神病學家C.C.科爾薩科夫(1889)曾描述一種慢性綜合征，其特點為記憶缺失伴有虛構記憶，易激惹和周圍神經炎;常見于酗酒的人，也可見于產后敗血癥或傳染病引致持續(xù)嘔吐之后;可能因維生素B1缺乏引起。曾命名為科爾薩科夫氏精神病;也有人稱之為韋尼克-科爾薩科夫二氏綜合征。其后觀察到，周圍神經炎并非遺忘綜合征所必有，而維生素B1缺乏也不是其唯一原因。
②額葉綜合征。主要特征為人格改變。患者表情欣快，興奮話多，好開玩笑，其一般智能無明顯損害，但主動和被動注意均減弱，判斷常發(fā)生錯誤，抽象推理能力不佳，自制力缺乏。如果額葉病變侵及運動皮質或深部放射纖維，可伴有對側輕癱或構音困難;額葉眶面病變時可出現(xiàn)同側視神經萎縮和嗅覺缺失;額葉病變時還可見強握反射;雙側額葉病變時可有尿失禁。
③頂葉癥狀。頂葉病變較少導致精神障礙，但引起的各種神經心理障礙易誤認為癔病。
④顳葉癥狀。優(yōu)勢側顳葉病變可導致智能障礙，并伴有類似額葉病變的人格改變。慢性額葉病變所致人格改變則表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和攻擊行為。顳葉病變所致癲癇，常表現(xiàn)為短暫的意識障礙或夢樣體驗，伴有咀嚼等不自主動作;也可引起類分裂性精神病表現(xiàn)。雙側顳葉內側面病變則可引起遺忘綜合征。
⑤枕葉癥狀。枕葉病變可引起幻視或復雜的視認知障礙。
⑥胼胝體癥狀。胼胝體病變常兩側延伸而致精神障礙，可引起嚴重而迅速發(fā)展的智能衰退。
⑦間腦和腦干癥狀。中線結構病變可引起嗜睡、無動性緘默、貪食、遺忘綜合征、進行性癡呆、情緒不穩(wěn)和欣快，或有情緒暴發(fā)。
四、類分裂綜合征和類情感綜合征
不論是腦內器質性病變或腦外軀體疾病均可引起類似精神分裂癥或類似躁狂、抑郁癥的精神障礙，往往造成診斷困難。類似精神分裂癥者，可有幻聽和被害妄想等陽性癥狀，以及思想內容貧乏、情感淡漠、意志缺乏、脫離現(xiàn)實等陰性癥狀;器質性癥狀和體征可能被掩蓋或忽視。類似躁狂癥者，除情緒興奮、言語動作增多外，可同時有聯(lián)想紊亂。類似抑郁癥者嚴重時可產生自殺行為。類情感性障礙的患者均可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，而往往沒有周期性病程或躁郁癥狀交替呈現(xiàn)的現(xiàn)象。少數(shù)器質性精神障礙的患者以幻覺或妄想最為突出，而無意識障礙或智能障礙，這稱為器質性幻覺癥或器質性妄想綜合征。
治療：包括病因治療和對癥處理兩方面。已明確病因者，應盡早采取措施，去除病因。如抗感染、清除進入體內的毒物、顱內占位病變的去除、補充缺乏的維生素和營養(yǎng)物質等。病因已不存在或無法去除者，則宜采取有效措施，維持正常生理功能，消除精神障礙。急性器質性精神障礙的患者，常有精神運動性興奮，可選用氟哌啶醇或氯丙嗪控制其興奮躁動。氟哌啶醇較少引起低血壓等副作用，用于有軀體疾病的患者比較安全;但口服鎮(zhèn)靜作用較好，可加用肌肉注射。氯丙嗪的鎮(zhèn)靜作用較強，但可引起體位性低血壓;對年老、血壓偏低或有呼吸功能衰竭的患者應特別慎用。為了促進患者睡眠，可選用苯二氮類。對慢性器質性精神綜合征患者，主要是生活照顧。伴有興奮癥狀或幻覺、妄想者，可選用吩噻嗪類藥物，以控制其興奮;但這類患者對藥物較敏感，初用劑量宜小。焦慮癥狀明顯者，可選用苯二氮類以減輕焦慮;抑郁癥狀突出者，可采用三環(huán)類抗抑郁藥物。局限性器質性精神綜合征，病因治療往往有困難，多采用對癥處理，如顳葉癲癇應采用酰胺咪嗪或苯妥英鈉以控制癲癇。類分裂或類躁郁癥綜合征則主要采用抗精神病藥、抗躁狂或抗抑郁藥分別予以對癥治療。不論哪一類器質性精神障礙，都應特別加強護理，預防意外事故的發(fā)生。
預后：急性意識障礙一般病程短，如果及時、正確處理，預后良好。慢性癡呆狀態(tài)病程持續(xù)較久，預后往往不佳;但應注意與假性癡呆狀態(tài)鑒別。假性器質性癡呆經過適當治療可以恢復正常。
