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膝關節加壓融合術

膝關節加壓融合術術前準備

  • 1

    關節融合術實際上可能包括病灶清除、關節融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術，故是一個比較復雜的手術。所以，應根據這些手術要求決定手術方案，全面考慮，盡量爭取一次手術、一個切口解決問題，務求以最小的代價取得最好的效果。

  • 2

    關節融合后活動喪失，會引起病人的思想顧慮，術前應予釋疑：融合一個影響肢體功能的關節，會改善整個肢體的功能。

  • 3

    肩、髖等大關節的關節融合術中出血較多，有發生休克的可能，術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節施行手術時，應用充氣止血帶，保持術野清晰，以利手術進行。

  • 4

    炎性關節病變(如結核性、化膿性)應于術前應用抗生素或抗結核藥物，以控制感染或防止業已靜止的病灶復發。

  • 5

    如關節有軟組織攣縮，在術中畸形將不易被矯正，關節復位也會有困難，即使勉強復位也難以保持穩定;如術中強力矯正，會引起神經、血管等的損傷，也會引起術后肌肉的痙攣，甚至造成再脫位等并發癥。因此，術前應先行牽引，盡量克服攣縮;并設計在術中解除攣縮的步驟。

膝關節加壓融合術手術過程

  • 1

    體位　仰臥位。

  • 2

    切口、顯露　在充氣止血帶下進行手術。用膝關正中或前內側切口，∧形切開股四頭肌腱，沿髕骨兩側切開關節囊，連同髖骨下翻，即可顯露膝關節腔前面[圖1⑴]。也可切斷髕韌帶，連同髕骨上翻，顯露關節腔。

  • 3

    清除病灶　先切除前側有病變的關節囊、滑膜、髕下脂肪墊及髕骨，髕骨健康部分可保留不切，備作植骨用。然后，屈曲膝關節，將兩側皮瓣拉向后側，緊貼骨外面銳性剝離內、外側副韌帶，再切斷前后交叉韌帶，切除半月板，即可將關節完全脫位[圖1⑵]。用紗布繞過股骨下端提起，徹底清除后側病灶。注意防止損傷后側的腘窩血管與神經。

  • 4

    切除骨端　根據病變的范圍及切除平面的設計，將骨端周圍的軟組織作適當的骨膜下剝離，特別是后側關節囊附著處要分離好，使股、脛骨的端部至少露出2～3cm[圖1⑶]。拉開并妥善保護周圍軟組織后，用板鋸或寬骨刀切除骨端。一般先切除股骨，然后切除脛骨。切除時，可互用對側骨端來保護，以免損傷軟組織及后側的重要血管、神經[圖1⑷⑸]。此外，還須注意下列3點：

  • 5

    ⑴骨端切除范圍應盡量縮小，以保存肢體的最大長度，但又要徹底切除病骨。因此，對各種不同的骨破壞，應個別設計。對破壞較小的可以一次平面切除;對兩端骨面破壞不勻的，應以余補缺;如有較大腔洞的，可作局部切除，利用髕骨或取髂骨塊填充[圖1⑹]。

  • 6

    ⑵膝關節融合的功能位以微屈約10°為最合適，但不能有側向成角或扭轉。骨端切除應呈水平位，不要傾斜，以免加壓后發生移位。因此，為達到這一理想角度，鋸骨時，可先將股、脛骨干互放在85°屈位，然后將兩個關節面互成直角切除，使切斷平面與骨干縱軸的角度成為微屈5°[圖1⑺]。

  • 7

    ⑶切骨面要平整，才能使接觸面大，愈合快，愈合牢靠。用鋸操作比較簡便，也可用寬扁鑿鑿除。

  • 8

    穿釘加壓固定　將股、脛骨斷面密切對合，置小腿于無內、外旋轉和內收、外展的中立位，由專人保持位置。在距離骨斷面3～5cm處選定股、脛骨穿釘點，上、下穿釘點的連線必須與骨斷面垂直。因此，穿釘點不一定一律要在骨前、后徑的中心，可以稍行偏前或偏后來適應切斷平面[圖1⑻]附圖]。穿釘前先將皮膚的切口對合，在相應骨穿釘點的皮膚上用刀尖刺破一小口，將釘刺入皮下各層軟組織(股骨穿釘由內向外，脛骨由外向內，以免損傷神經、血管)。將釘尖放在預定的骨穿釘點，用錘輕輕捶入，或用手搖鉆慢慢鉆入，使之穿出對側皮膚小切口，并使兩邊露出釘的長度相等。進釘時應注意釘的方向，兩釘必須平行，又垂直于骨干的縱軸線，否則容易發生膝內、外翻或股、脛骨旋轉移位。然后，套上膝關節加壓融合器，擰緊螺絲，加壓固定[圖1⑻]。一般加壓至鋼釘稍有彎曲，輕輕抬起小腿時骨斷面比較穩定而不移位即可。壓縮過度反而會引起骨質吸收。在加壓前，應注意在兩骨之間勿夾入軟組織;加壓后，應再檢查骨面的對合情況，如有骨突起應加以修整，如有縫隙應加以植骨充填。最后沖洗傷口，放開止血帶，徹底止血后逐層縫合，石膏托外固定。

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