三級甲等綜合醫(yī)院國營
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體位 病人體位應兼顧供區(qū)及受區(qū),以便供區(qū)和受區(qū)同時開始手術。如確有矛盾,應先照顧供區(qū)手術,待供區(qū)手術基本完成后,再調整體位。
切口 根據(jù)切取受區(qū)病變和顯露接受血管(包括動脈、伴行靜脈和淺靜脈,如橈動、靜脈及頭靜脈)的需要,設計切口。如一個切口難以兼顧兩者,特別是受區(qū)有輕度感染時,常另作切口顯露接受血管,使血管吻合能在清潔切口內進行,以減少感染的機會。
切除病變組織 總的要求是病變組織必須徹底切除。
⑴瘢痕組織(包括皮膚及軟組織瘢痕)應徹底切除,使移植的骨骼有一個血供良好的移植床。
⑵骨折后骨不連,外傷性或炎性骨缺損者,應切除硬化骨端,鑿通骨髓腔,形成新的創(chuàng)面,以利愈合。
⑶對先天性脛骨假關節(jié),應全部切除假關節(jié)兩端及周圍的纖維組織和不正常的骨組織。切除后,不但兩骨端為正常骨組織,其周圍也應是正常的肌肉和皮下組織。
⑷低度惡性骨腫瘤的瘤段切除時,兩端至少應距腫瘤組織3~5cm,并在術中取骨髓組織切片,檢查切除是否徹底。
顯露接受血管 肢體的接受血管一般選用主要動脈的分支,如肱動脈的分支有肱深動脈、旋肱前、后動脈、尺動脈、橈動脈等,股動脈的分支有股深動脈、旋股內、外側動脈、腓動脈、脛前、后動脈等。靜脈除選用伴行靜脈外,還應準備1~2支淺靜脈,如頭靜脈,貴要靜脈、大、小隱靜脈及其分支。按解剖部位顯露接受血管,在手術顯微鏡下分離一段,暫不切斷,用顯微血管夾阻斷接受動脈,松開止血帶,觀察肢體血供情況。如無血供障礙,此動脈才可切斷作端端吻合;如有血供障礙,則此動脈不能切斷,只能作端側吻合,或另選接受血管。另外,還須注意接受血管的外徑和長度,最好與移植血管的外徑接近,并可切取較長的長度,以便與接受血管吻合。
移植骨(骨膜)的固定 移植骨與接受骨之間必須作內固定,但以簡單、實用為原則。髓內釘因破壞骨內膜,一般不用。如移植骨比接受骨細小,可將移植骨嵌入接受骨的骨髓腔約2cm,然后用2枚螺釘固定[圖1⑴]。如供骨與受骨的大小相仿,可將每個骨端各自鋸成l形,互相對合,用2枚螺釘固定[圖1⑵]。也可以將一端嵌入,另一端作l形固定[圖1⑶]。因此,供骨切取的長度應比實際缺損長4~5cm。
如為骨膜移植治療骨不連,可待骨端內固定后,將骨膜展開,包繞骨折部位的周圍,移植骨膜邊緣與接受骨骨膜間斷縫合固定。如骨膜移植用以治療骨缺損,可先行嵌入植骨,或骨上植骨,或髓腔內植骨,或先用接骨板螺釘固定骨折端,折端間缺損用松質骨填充,再用骨膜包繞,并與受骨骨膜間斷縫合固定。
血管縫合 移植骨或骨膜固定后,即可縫合血管。如為清潔切口,血管縫合可在原切口內進行;如為污染切口,最好另作切口顯露接受血管,然后將移植骨骼的血管蒂,經(jīng)皮下隧道引入清潔切口,進行縫合。縫合方法可切斷接受血管,與移植骨骼的血管蒂作端端吻合;如受區(qū)僅有1根動脈供血,則只能作端側縫合。如受區(qū)除骨缺損外,同時有主要動脈缺損,則應行腓骨移植修復骨缺損,同時將腓動、靜脈嵌入缺損血管之間,恢復血流[圖2]。
縫合順序一般先縫合1根靜脈,后縫合1根動脈,最后再縫合1根靜脈。如伴行靜脈外徑一大一小,小的伴行靜脈可不縫合,因為部分血液可通過骨髓腔回流。血液循環(huán)重建后,移植骨骼上附著的肌肉即有活躍出血,靜脈充盈,并有回流。
血管縫合前,應將移植血管和接受血管轉至淺部互相對合,并適當修剪,使長度合適,并注意避免扭曲或形成銳角。
縫合 徹底止血后,逐層縫合切口,注意血管吻合口必須有肌肉覆蓋。皮膚如有缺損,可用局部皮瓣轉移或中厚皮片移植。為防止血腫形成,應置膠皮片引流或負壓引流。
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