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食管肌層切開術(shù)-術(shù)前準(zhǔn)備-手術(shù)過程-大眾養(yǎng)生網(wǎng)

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食管肌層切開術(shù)

食管肌層切開術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

  • 1

    ①糾正水電解質(zhì)紊亂。

  • 2

    ②充分治療肺部并發(fā)癥，待急性期消退。

  • 3

    ③有嚴(yán)重潴留性食管炎時，粘膜及粘膜下層組織脆弱，易造成穿孔，需經(jīng)3～4周內(nèi)科治療，食管鏡檢查見粘膜愈合后再考慮手術(shù)。

  • 4

    ④手術(shù)前3d給甲硝唑0.2g，每日3次口服，清潔食管。

  • 5

    ⑤手術(shù)前1d晚睡前及術(shù)日晨置一無側(cè)孔胃管，清潔食管內(nèi)積存食物、殘?jiān)胺置谖铮⒈Ａ粑腹埽詼p少麻醉誘導(dǎo)時誤吸的危險。

  • 6

    ⑥術(shù)前一天晚睡前，肌注鎮(zhèn)靜劑。

食管肌層切開術(shù)手術(shù)過程

  • 1

    切口的選擇：

  • 2

    食管肌層切開術(shù)的進(jìn)入途徑，有經(jīng)胸入路和經(jīng)腹入路兩種，有時經(jīng)胸入路較好，有時經(jīng)腹入路兩種，有時兩者皆宜。正確地選擇切口對手術(shù)的成功非常的重要。

  • 3

    ①經(jīng)胸入路：經(jīng)胸切口對暴露賁門比腹部切口好，切開及剝離肌層比較容易而且充分，可作范圍長的肌切開術(shù)，肌層的上段切口不受限制，損傷粘膜的機(jī)會少，尤其對食管下端顏痕組織多而脆弱者，膈食管裂孔不受損傷，可避免術(shù)后膈疝的發(fā)生，而且可更廣泛地選擇合適的抗返流技術(shù)，同時還可對合并的疾病如食管平滑肌瘤、憩室及癌等施行手術(shù)治療。

  • 4

    ②經(jīng)腹入路：腹部切口有操作簡單、損傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對老年和體弱和病人經(jīng)腹部途徑危險性小，操作也較快，還可對腹部進(jìn)行檢查，如有病變可一并施行手術(shù)治療。缺點(diǎn)是暴露問題尤其結(jié)肥胖的病人。需要在賁門區(qū)進(jìn)行廣泛解剖不能提供足夠的視野，由于肌層的上段切口受到限制，不得不進(jìn)行賁門部的解剖，賁門結(jié)構(gòu)受到破壞，可能發(fā)生返流，因此必須考慮行Nissen胃底折疊術(shù)抗返流，然而在失弛緩癥食管蠕動缺乏的情況下，全胃底折疊術(shù)所形成的阻塞又太過分了。

  • 5

    手術(shù)方法

  • 6

    ①經(jīng)胸入路食管肌層切開術(shù)：手術(shù)經(jīng)第7或8肋間后外側(cè)進(jìn)胸，將肺推向前上方，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈，縱行切開縱隔胸膜，小心保護(hù)迷走神經(jīng)，近端抵達(dá)主動脈弓，遠(yuǎn)端達(dá)膈肌，暴露并游離出食管并繞以紗帶提起。將腹段食管和胃食管接合部一小段拉入胸內(nèi)，一般不需切開裂孔。也有少數(shù)不能將胃食管接合部位拉入胸貌合神離的，可在裂孔前外側(cè)部做一小切口，但在做完肌層切開后，必須縫合關(guān)閉，避免腹腔內(nèi)容物疝入胸腔。以左手握住食管，在左右迷走神經(jīng)之間縱行切開食管肌層一小口，一直到達(dá)粘膜下層，然后以鈍頭鉗向上和向下做鈍性分離，以此處延長肌層切口，近端應(yīng)超過狹窄段食管2cm，遠(yuǎn)端至食管胃接合部并向胃壁延伸，最長不超過1cm，數(shù)毫米即可。在食管胃連接處有一橫行小靜脈，以此作標(biāo)記，切口不得起越此靜脈，否則將并發(fā)返流。肌層切開完成后，將切開肌緣向兩側(cè)游離，達(dá)到食管周一半或更多一點(diǎn)，游離完畢食管粘膜能從切開處自然膨出，這樣就減少了術(shù)后由于瘢痕形成，使切開的肌層重新愈著在一起的可能。也有的作者主張將游離的肌瓣切除一條。操作過程中要始終注意保護(hù)迷走神經(jīng)和避免切破粘膜，發(fā)生穿孔。當(dāng)肌層切開游離后經(jīng)胃管注氣，檢測是否粘膜破損，經(jīng)證實(shí)無漏口存在后，仔細(xì)止血，即使有小出血點(diǎn)也應(yīng)充分止血，以免血塊機(jī)化收縮引起狹窄。完成上述操作后將食管放回縱隔內(nèi)，使食管胃接合部恢復(fù)到正常的腹腔位置。縱隔胸膜間斷縫合，常規(guī)置閉式引流管，關(guān)閉胸腔。

  • 7

    ②經(jīng)腹食管肌層切術(shù)：取上腹劍突和臍間縱行正中切口或左正中旁切口，切斷三角韌帶，將肝左葉向右下方推開，暴露賁門部和膈裂孔。切開覆蓋食管腹段的腹膜，游離出食管，在食管遠(yuǎn)端繞以紗帶并向下牽拉，暴露迷走神經(jīng)之間切開食管肌層，方法與經(jīng)胸食管肌層，方法與經(jīng)胸食管肌層切開術(shù)大致相同。由于食管位置深，顯露欠佳，如需向食管近端延伸，切開肌層較長一段時更為困難。

  • 8

    ③經(jīng)胸食管肌層切開術(shù)同進(jìn)行抗返流手術(shù)：從食管肌層切開術(shù)完成后，以繞食管的紗帶向上拉，使食管從后縱隔提出，切斷胃食管接合部的裂孔附著處，膈食管膜前反折，腹膜后脂肪及腹腔，游離胃食管接合部至膈肌的附著點(diǎn)，切斷并結(jié)扎胃左動脈上升支及膈下動脈的分支。至此整個胃食管接合部及部分胃底即可提入胸腔，切除胃食管接合部的脂肪墊。

  • 9

    建立MarkⅣ抗返流手術(shù)：牽開裂孔的前部顯露出膈肌右腳的腱部，在食管后方經(jīng)裂孔用粗絲線縫合4針，暫不打結(jié)，食管的遠(yuǎn)端5cm部分以胃底包繞2/3周徑，以間斷褥端式將胃底分為先后兩排固定在距胃食管接合部2cm和5cm處，當(dāng)?shù)?排線結(jié)扎后，線不剪除，自膈腱部兩側(cè)從腹腔內(nèi)面向胸腔面穿出，將抗返流機(jī)制置于膈下，收縮兩針縫線并結(jié)扎。最后結(jié)扎4針膈腳縫線，裂孔部要留有能順利通過一指寬度的間隙，置閉式引流管后逐層關(guān)胸。

  • 10

    ④經(jīng)腹食管肌層切開術(shù)同時加抗返流術(shù)：在完成食管肌層切開術(shù)之后，將膈肌右腳在食管后方以粗絲線縫合3～4針。

  • 11

    完全胃底包繞術(shù)：即胃底經(jīng)食管遠(yuǎn)端作折疊，并作360°包繞，僅限于食管遠(yuǎn)端3cm。在完成包繞后的胃底隧道寬度要合適，不能太松也不能太緊，太松無抗返流作用，太緊會造成阻塞，以能夠容納一50F擴(kuò)張器或一指順利通過為準(zhǔn)。

  • 12

    不完全胃底包繞術(shù)：將胃底折疊，包繞下端2/3周，長度為5cm。具體作法是將胃的前后壁固定在食管右側(cè)壁上，此處恰好是食管肌層未損傷部分。

  • 13

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