三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
體位 體位因骨折的部位不同而有差異,總的要求是:①便于手術(shù)顯露和操作;②不妨礙骨折的手術(shù)復位;③病人舒適。例如髖關(guān)節(jié)后脫位的切開復位,選用后側(cè)途徑時,原可用俯臥位,但俯臥位將妨礙復位時的屈髖牽引,故以采用側(cè)臥位或側(cè)俯臥位為宜。此外,行組織移植以修復組織缺損時,常需兩組人員同時手術(shù),此時體位應考慮供區(qū)和受區(qū)手術(shù)的需要和方便。
切口 切口部位選擇的要求:①顯露充分,操作簡便,損傷小,出血少,愈合后瘢痕不影響功能;②不要選在皮膚下即有骨骼或骨突起的部位,以免日后瘢痕粘連及疼痛;③切口最好不經(jīng)過關(guān)節(jié),必需經(jīng)過關(guān)節(jié)時,應采用┌┘形切口,以免瘢痕攣縮而影響關(guān)節(jié)功能。
顯露骨折端 循某一顯露途徑,切開皮膚、皮下組織和筋膜,沿肌間隙分開肌肉或切開肌肉,直達骨膜。切開骨膜,并作骨膜下分離,即可顯露骨折端[圖1-1]。顯露過程應遵守:①盡可能從肌肉間隙進入。這樣,解剖層次清楚,損傷小,出血少,術(shù)野清晰,不易誤傷神經(jīng)、血管。②盡量保留軟組織與骨膜的聯(lián)系,盡可能多地保持骨折端的血供。③剝離骨膜的范圍只要能滿足復位和內(nèi)固定即可,不要剝離過多,以免破壞骨折端的血運而影響愈合。
骨折區(qū)的處理 骨折區(qū)的處理包括①清除凝血塊與損毀的組織[圖1-2];②與軟組織相連的碎骨片原則上應保留,游離的小骨片或骨屑應清除干凈,完全游離的大骨片不能清除,應復位固定,以免引起骨缺損(開放性骨折的大碎骨片用生理鹽水洗凈,再用1∶1000新潔而滅液浸泡5~10分鐘后復位)。③兩骨折端之間嵌入的軟組織應予松解和復位;④新鮮骨折的折端無需修整,而對陳舊性骨折或骨折不愈合者,要用骨刀將折端修整,鑿成新創(chuàng)面,并鉆通骨髓腔[圖1-3]。
骨折復位 一般都在直視下,利用器械和手法進行。輕微的重疊移位和側(cè)移位,可用骨膜剝離器插入骨折端之間,利用杠桿作用,撬開骨折端,在助手輕輕牽引肢體遠端并矯正旋轉(zhuǎn)成角移位的同時,術(shù)者用手指或另一骨膜剝離器矯正側(cè)移位[1-4]。較明顯的重疊移位和側(cè)移位,在兩位助手的手法牽引和反牽引矯正重疊移位和旋轉(zhuǎn)移位后,術(shù)后用持骨鉗夾住兩骨折端,反向用力以矯正側(cè)移位[圖1-5]。陳舊性移位骨折可借助骨折復位器逐步調(diào)整復位。
內(nèi)固定或植骨 除污染嚴重和超過12小時的開放性骨折外,一般在切開復位的同時行內(nèi)固定術(shù)(方法見內(nèi)固定術(shù))。2周以后的骨折、陳舊性骨折以及血運不好、愈合有困難的新鮮骨折,應在切開復位的同時行植骨術(shù),以促進骨折愈合。
縫合 徹底止血,沖洗傷口后,逐層縫合。切口大、滲血較多者應作負壓引流。
體位 仰臥位,上肢外展或置于胸前。
切口、顯露 采用兩個切口,分別顯露橈、尺骨。橈骨上段的顯露要注意保護橈神經(jīng)。。一般先顯露和處理尺骨后再處理橈骨。
尺骨干骨折的復位與內(nèi)固定 顯露尺骨折端后,在助手對抗牽引下,術(shù)者用骨膜剝離器撬開骨折端進行復位。然后,按髓內(nèi)針逆行穿針法,用手搖鉆將克氏針鉆入尺骨髓腔,進行固定[圖1⑴]。如為尺骨上1/3橫折,亦可用髓內(nèi)針固定[圖1⑵]。如尺骨為斜折,或螺旋骨折,骨折端不穩(wěn)定,易再移位時,亦可用鋼板固定[圖1⑶]。一般,尺骨中、上1/3骨折,鋼板最好置于尺骨后側(cè),下1/3骨折最好置于尺骨前側(cè),使鋼板有軟組織覆蓋。尺骨骨折固定牢靠后,用紗布覆蓋傷口,再進行橈骨骨折的內(nèi)固定手術(shù)。
橈骨干骨折的復位和內(nèi)固定 橈骨在前臂的旋轉(zhuǎn)活動中至關(guān)重要。因此,橈骨干骨折的復位不但要求解剖復位,而且要求恢復凸向橈側(cè)的弧形。復位時,不但需要牽引和撬撥,還要根據(jù)骨折不同的部位,將前臂置于不同的位置。首先將肘關(guān)節(jié)屈曲,以松弛肌肉。橈骨干上1/3骨折時,近折段因肱二頭肌和旋后肌的牽拉而旋后,遠折段應置于旋后位,便于復位。如為橈骨干中1/3或下1/3骨折,近折段由于旋前圓肌與旋后肌的牽拉,處于旋轉(zhuǎn)中立位,遠折段也應置于中立體,有利于復位。如按上述方法操作,復位仍有困難時,應檢查尺骨骨折端有無因橈骨骨折的復位,而發(fā)生移位。如有移位,應重新復位后用持骨器固定,再進行橈骨骨折的復位。橈骨正確對位后,用準備好的自動加壓鋼板或普通鋼板彎成一定的弧度,使之符合橈骨的外形,用螺釘固定。解剖上橈骨上1/3向外彎曲,下1/2向內(nèi)彎曲,形成凸向橈側(cè)的弧形,此弧度如被破壞,將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能,因此,鋼板應置于橈骨的前面[圖1⑷]。
植骨 骨折遲愈合或不愈合,或陳舊性骨折,或尺骨上1/3骨折或橈骨中、下1/3骨折,應予植骨,移植骨塊取自髂骨。最好行髓腔內(nèi)植骨。如用碎骨折移植,可將碎骨片置于骨折部位的前面、后面及側(cè)面,避免在尺、橈骨之間置碎骨片,以防交叉愈合。植骨完成后,逐層縫合。
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