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全副鼻竇切除術

全副鼻竇切除術術前準備

  • 1

    常規使用抗生素，預防感染。

全副鼻竇切除術手術過程

  • 1

    從前向后法

  • 2

    (1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據患者全身和局部狀況，兼顧術者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。

  • 3

    (2)術前準備

  • 4

    ①患者準備：患者仰臥，4%氯己定頭面部常規消毒，鋪無菌手術巾。

  • 5

    ②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關的重要解剖定位參考標志。檢驗患者內鏡表現與CT表現是否相符。

  • 6

    (3)基本步驟

  • 7

    ①切除鉤突：是從前向后術式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術能否順利實施。

  • 8

    以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。

  • 9

    用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。

  • 10

    持剝離子沿切口將鉤突向內側剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側壁相接。

  • 11

    用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側壁分離后咬除。

  • 12

    ②開放/切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放/切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。

  • 13

    ③開放上頜竇

  • 14

    上頜竇自然孔的定位：用30°或70°內鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對應中鼻甲下緣前中1/3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側壁結合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。

  • 15

    上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內未見病變，則保留上頜竇孔自然結構。否則，可用90°篩竇鉗探查并擴大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達1～2cm。

  • 16

    ④開放/切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內下方，沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。

  • 17

    ⑤開放蝶竇

  • 18

    經蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內側，手術中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口開放良好，則不必損傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內、向前下擴大蝶竇自然孔。

  • 19

    經蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應認真參考鼻竇CT掃描。

  • 20

    ⑥開放額竇：用30°或70°內鏡，以不同角度的篩竇鉗(45°或90°)清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達額竇底，此時，應根據CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術中定位并開放額竇開口。

  • 21

    (4)術腔填塞：主要根據術腔出血狀況選擇填塞物。對于術中出血少，術腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏(如四環素可的松軟膏)的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術腔;而術中出血較多，術腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據出血活動度掌握填塞松緊度，并嚴格記錄填塞物的數量，以備術后清理術腔時對照。

  • 22

    從后向前法特點是手術方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術以直接暴露蝶竇前壁為起始，對鼻腔前部解剖標志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術造成解剖標志(如中鼻甲)被破壞的患者。同時，要求術野相對寬敞，保證從后前徑路的通暢，對伴嚴重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術。

  • 23

    (1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。

  • 24

    (2)術前準備：基本同從前向后法。應特別注意控制術中出血，勿使倒流入鼻咽部。

  • 25

    (3)基本步驟

  • 26

    ①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區域。

  • 27

    ②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30°。適當開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結構覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。

  • 28

    ③探查蝶竇：用咬骨鉗謹慎向內側和(或)下方擴大蝶竇自然孔，至能夠滿足術后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內下方造孔，必要時可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內鏡伸入蝶竇，觀察病變表現，酌情去除或活檢。同時，應觀察蝶竇外側壁頸內動脈和視神經可能造成的壓迫，并據此判斷二者大致的走向和相互關系，為蝶竇口擴大的程度提供依據。

  • 29

    ④開放/切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放/切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。

  • 30

    ⑤開放額竇：以帶角度的鼻內鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據CT提示的額竇引流方式，在內鏡下定位和開放額竇自然開口。同樣應注意避免損傷眶紙板。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質結構，以免造成術后骨質增生引起的額竇引流通道狹窄。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術后通常不會發生狹窄。

  • 31

    ⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。

  • 32

    至此完成單側全部鼻竇的開放/切除手術。

  • 33

    ⑦術后術腔填塞：參見前述從前向后法。

  • 34

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