三級甲等綜合醫(yī)院國營
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取得病人合作 骨關節(jié)結核是一種慢性病,療程較長,治療后往往有一定程度的功能障礙,因此,多數病人有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作,實事求是地將治療計劃及后果(包括手術次數、外固定及臥床時間、用藥時間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬,以取得合作。
進行必要的檢查 術前應仔細體檢并進行胸部透視,以便發(fā)現體內有無其他結核病灶。對病期長,竇道分泌物多的病人,應檢查肝、腎功能。病變局部應作X線攝片檢查,必要時脊柱結核并發(fā)截癱應作CT檢查,了解病變情況,以便進行手術設計。
改善全身情況 入院后應立即臥床休息,并進行臥床排便訓練,以免術后由于不習慣而造成排便困難。一般來講,結核病人的食欲較差,術前應設法增進病人食欲。盡可能加強營養(yǎng),改善全身情況。
藥物治療 抗結核藥物的應用是術前準備的重要環(huán)節(jié),主要是防止病變的擴散。診斷一經確定。應開始應用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好,易引起細菌耐藥性的發(fā)生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯合應用。鏈霉素的用量因年齡大小不同,5歲以下每日0.25g,5~10歲0.33g,成人0.5~0g,1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5~10mg/kg,1次或分3次口服。抗結核藥物一般應用1周以后,結核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時多數病人癥狀好轉,可以手術。對氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀,影響食欲,臨床較少應用。但當鏈霉素或異煙肼的療效不佳時,可再加用對氨柳酸鈉,用量為每日8~10g,口服或靜脈點滴。
對上述藥物耐藥的病人,可應用卡那霉素,每日2次,每次0.5g肌肉注射;利福平口服,成人每日450~600mg,1次或分3次服,乙胺丁醇日服25mg/kg,以后減量為每日15mg/kg。如與鏈霉素、異煙肼聯合應用,療效更好。
骨與關節(jié)結核并有竇道的病人,術前還需用青霉素或其他抗生素,以控制化膿性感染,預防術后切口感染。
局部制動 脊柱結核病人應臥硬板床或石膏床,四肢結核,特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節(jié)畸形者,應作外固定或牽引,以減輕疼痛、痙攣,病人可得充分休息,并可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形,減少手術操作困難。
脊柱結核、髖關節(jié)結核病灶清除手術創(chuàng)傷較大,應配血備用。
如有副鼻竇炎、齲齒等口腔內病灶,應積極處理后手術。
術前3日用含漱劑消毒口腔,并用抗生素溶液進行口腔、鼻腔噴霧。
全身應用抗生素。
手術當日作顱骨牽引以穩(wěn)定脊髓,防止脊髓損傷。當寰椎有嚴重破壞、脫位或截癱時,牽引更為重要。幼兒或不便行顱骨牽引者,事先應做好帶頭石膏床(頸呈過伸位)。
體位、切口與顯露見腰骶椎腹膜外顯露途徑,唯切口稍低。切開皮膚和腹壁,分離腹膜后間隙,將腹膜和腹腔內容物牽向對側直達中線,即可顯露膨隆的髂腰肌膿腫。切開膿腫時,要注意避免損傷大血管、神經。腰叢神經干(股神經)在上部沿腰大肌與髂肌的間隙下行,至骶髂關節(jié)附近穿到髂肌的前面,在腹股溝韌帶后方進入股部;髂總動、靜脈位于膿腫的內前方,由內上向外下行[圖1⑴],均應仔細辨明和妥善保護。切忌盲目在髂肌筋膜上作t形或橫切口。應于膿腫壁上部先穿刺抽得膿液后,沿針頭作一小縱行切口,吸盡膿液,在手指仔細觸摸檢查膿腫前壁,確無條索狀物或血管搏動后,逐漸鈍性擴大切口;如有觸及,應予分離保護。然后,刮除膿腫壁肉芽,用熱鹽水紗布壓迫止血。伸入手指于膿腔內壁探查與骶髂關節(jié)相通的竇道,竇道小的可以在骨膜下剝離,鑿除部分骨質,擴大竇道口以清除病灶[圖1⑵]。如有骶前膿腫,可將腹膜及其內容牽過中線,在膿腫壁另作切口,以清除病灶。病灶清除徹底的,可在髂骨取松質骨移植,融合骶髂關節(jié)。如臀部有膿腫,病人情況好的,可改側臥位,在臀部另作小切口清除,如情況不好可暫穿刺抽盡膿液或留待二期手術。
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