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經胸結核病灶清除術

經胸結核病灶清除術術前準備

  • 1

    取得病人合作　骨關節結核是一種慢性病，療程較長，治療后往往有一定程度的功能障礙，因此，多數病人有急躁情緒和思想負擔。術前須深入做好解釋工作，實事求是地將治療計劃及后果(包括手術次數、外固定及臥床時間、用藥時間及可能功能障礙程度等)告訴病人及其家屬，以取得合作。

  • 2

    進行必要的檢查　術前應仔細體檢并進行胸部透視，以便發現體內有無其他結核病灶。對病期長，竇道分泌物多的病人，應檢查肝、腎功能。病變局部應作X線攝片檢查，必要時脊柱結核并發截癱應作CT檢查，了解病變情況，以便進行手術設計。

  • 3

    改善全身情況　入院后應立即臥床休息，并進行臥床排便訓練，以免術后由于不習慣而造成排便困難。一般來講，結核病人的食欲較差，術前應設法增進病人食欲。盡可能加強營養，改善全身情況。

  • 4

    藥物治療　抗結核藥物的應用是術前準備的重要環節，主要是防止病變的擴散。診斷一經確定。應開始應用抗結核藥物。單種藥物治療療效不好，易引起細菌耐藥性的發生。一般多將鏈霉素與異煙肼聯合應用。鏈霉素的用量因年齡大小不同，5歲以下每日0.25g，5～10歲0.33g，成人0.5～0g，1次或分2次肌肉注射。異煙肼每日服5～10mg/kg，1次或分3次口服。抗結核藥物一般應用1周以后，結核中毒癥狀即可開始改善;2周左右時多數病人癥狀好轉，可以手術。對氨柳酸鈉易引起胃腸癥狀，影響食欲，臨床較少應用。但當鏈霉素或異煙肼的療效不佳時，可再加用對氨柳酸鈉，用量為每日8～10g，口服或靜脈點滴。

  • 5

    局部制動　脊柱結核病人應臥硬板床或石膏床，四肢結核，特別因嚴重疼痛或肌肉痙攣而致關節畸形者，應作外固定或牽引，以減輕疼痛、痙攣，病人可得充分休息，并可預防病理性脫位或逐漸矯正畸形，減少手術操作困難。

  • 6

    術側的選擇　應依據椎旁膿腫、椎體破壞、胸膜粘連及病椎部位等情況決定術側。一般選擇膿腫較大、破壞明顯而胸膜無粘連的一側為術側。但中段胸椎以經右胸進入較為方便，可以不受心臟搏動的影響;胸椎9以下的病灶因右側胸腔受膈肌及肝臟影響，以經左胸進入較為方便。

  • 7

    切除肋骨的選擇　根據病椎部位，可切除第5～9肋中的任何一肋骨。胸椎5～9結核應切除與破壞最明顯的椎體相應平面的肋骨。如第6、7、8胸椎結核，破壞以胸椎7最為顯著，宜切除第7肋骨，可直接進入病灶，視野清楚，操作方便;如術中需加作椎管側壁切除時也較簡捷。但胸椎10～11結核宜切除第9肋骨。

經胸結核病灶清除術手術過程

  • 1

    體位　側臥位，術側向上，胸廓下墊枕，兩上肢伸向前，放在上肢架上。

  • 2

    切口、開胸　沿預定切除的肋骨作后外側切口，后側起自骶棘肌外緣，止于腋前線[圖1⑴]。開胸步驟與開胸術相同。切下的肋骨應妥善保管，以備植骨用。擴開胸腔后，如肋骨后側殘端過長，突出于傷口內，有可能刺傷肺臟或妨礙操作時，應補充切除一段。如有胸膜粘連，可用紗布球或裹以紗布的手指分離至肺葉塌陷、椎旁膿腫完全顯露為止。

  • 3

    顯露、清除病灶　開胸后，搖動手術臺，使病人背部與地面成60°角。拉開肺葉，顯露病灶。必要時，右側可切斷奇靜脈;左側可以切斷肺下韌帶，以增加顯露[圖1⑵⑶]。

  • 4

    切開膿腫前，應用鹽水紗布保護和隔離周圍組織，以免膿液流出污染胸腔。如膿腫不大、病灶僅局限于兩個椎體者，可順肋骨頭中心方向橫行剪開膿腫壁，以免損傷經肋骨下緣進入膿腫壁的助間血管。如不慎切斷肋間血管，應立即縫扎。如膿腫較大，椎體病變廣泛，可在縫扎肋間血管后，作縱行或t形切開和翻開膿腫壁后即可充分顯露病灶[圖1⑷]。清除病灶及椎體間植骨步驟同經助骨、橫突切除結核病灶清除術。

  • 5

    如有椎旁膿腫潰入肺葉時，胸膜粘連多較嚴重，分離縱隔胸膜應盡量靠近臟層胸膜，以免誤傷縱隔內血管、神經，甚至分破對側胸膜。待四周完全分離清楚后，再切斷肺葉與病灶間的竇道。一般肺葉內病灶不大，可于搔刮后縫合，或作楔形切除。如肺葉病灶嚴重，可考慮行肺葉或肺段切除術。

  • 6

    如合并截癱或死骨位于椎體后部，可顯露并切除1～2個椎弓根，顯露硬脊膜，保護脊髓，進行前方清除和椎體間植骨矯形，步驟見“椎管側壁切除病灶清除術”。

  • 7

    縫合、引流　病灶內置鏈霉素粉1g，分層縫合膿腫壁及壁層胸膜。胸腔內用生理鹽水沖洗，在腋后線最低位的肋間作引流后，按開胸術關胸步驟逐層縫合，關閉胸腔。

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