檢查肝、腎功能。有膀胱刺激癥狀者，應(yīng)作膀胱鏡檢查，了解膀胱，輸尿管有無腫瘤侵及。

提高病人一般情況，給予高蛋白、高熱量和低渣飲食。貧血明顯者，宜間斷少量輸血，使血紅蛋白提高到10g%以上。

術(shù)前3日改無渣或少渣飲食。

術(shù)前24小時(shí)開始，只服新霉素0.5g、甲硝唑0.4g，每6小時(shí)1次。

清潔腸道。無結(jié)腸梗阻者，術(shù)前2日每日口服液體石蠟30ml或蓖麻油15ml，每晚以溫鹽水2000ml灌腸，有部分梗阻者，術(shù)前3日每晚口服液體石蠟30ml，并用細(xì)肛管通過狹窄段，在腫瘤以上注入溫鹽水灌腸。術(shù)前1日清潔灌腸。

女性病人術(shù)前2日每日作陰道沖洗。

術(shù)前安放胃管。

麻醉后放留置導(dǎo)尿管。如腫瘤較固定，估計(jì)腫瘤周圍可能有粘連者，可經(jīng)膀胱鏡作輸尿管插管，以便安全分離輸尿管。

切除手術(shù)分腹部和會(huì)陰部?jī)山M，可先后開始，聯(lián)合進(jìn)行，以縮短手術(shù)時(shí)間。

腹部手術(shù)：

體位：截石位，兩腿盡量外展，臀部墊高6～7cm并超出手術(shù)臺(tái)邊緣4～5cm，腰部墊軟枕。消毒腹部與會(huì)陰部。

切口　自臍上5cm至恥骨聯(lián)合作左下腹正中旁切口。切開腹直腸前鞘，將腹直肌向外拉開。切口下端的錐狀肌也應(yīng)剪開，直達(dá)恥骨。推開腹膜外脂肪及膀胱頂部后切開腹膜，進(jìn)入腹腔。如結(jié)腸脾曲顯露不佳，可將切口向左上延長(zhǎng)。

探查腹腔　按順序探查肝、脾、大網(wǎng)膜、全部結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜、腹主動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸系膜根部和兩側(cè)髂內(nèi)血管周圍的淋巴結(jié)。如發(fā)現(xiàn)肝、腸壁或淋巴結(jié)有可疑轉(zhuǎn)移腫瘤時(shí)，應(yīng)切取活組織作冰凍切片檢查。最后提起乙狀結(jié)腸，輕輕探查腫瘤部位、大小、活動(dòng)度以及是否侵入漿膜層或周圍組織，以便決定手術(shù)方式和切除范圍。有時(shí)腫瘤周圍有炎性浸潤(rùn)，看來似已固定，但在仔細(xì)試作分離后，即可將腫瘤切除，故不應(yīng)輕易放棄手術(shù)。一旦決定切除，即可將手術(shù)臺(tái)頭部搖低10°～20°。將全部小腸推到上腹腔后，用大紗布?jí)|隔離，并以大的深部拉鉤向上拉開[圖2⑴]。

分離乙狀結(jié)腸及其系膜　在腫瘤近端先以粗絲線或紗布帶將腸腔扎緊，避免操作中腫瘤細(xì)胞脫落，向近端腸腔播散。將乙狀結(jié)腸向右上方提起，在乙狀結(jié)腸系膜根部左側(cè)切開后腹膜，并向上、下延長(zhǎng)，根據(jù)腫瘤位置高低和需要分離降結(jié)腸的長(zhǎng)度，決定切開長(zhǎng)度，上端必要時(shí)可達(dá)脾曲;下端沿直腸左緣，切至直腸膀胱陷凹(女性切至直腸子宮陷凹)，并在膀胱后上方約2cm處繞過直腸前側(cè)，切開直腸右側(cè)緣[圖2⑵]。提起后腹膜切口外緣，用紗布球分離后腹膜，顯露左側(cè)髂動(dòng)、靜脈。在左髂總動(dòng)脈分叉處的前面可以找到左側(cè)輸尿管，應(yīng)向上、下辨清后用紗布帶拉開，注意保護(hù)，以免被誤認(rèn)為是血管而結(jié)扎、切斷[圖2⑶]。然后，小心分離左髂血管周圍、乙狀結(jié)腸系膜根部和腸系膜下動(dòng)脈周圍帶有淋巴結(jié)的腹膜后脂肪組織，準(zhǔn)備一并切除。

將乙狀結(jié)腸再向左上方提起，在乙狀結(jié)腸系膜根部右側(cè)切開已經(jīng)分離的后腹膜，并將切口同樣向上、下延長(zhǎng);上端達(dá)十二指腸橫部下緣，下端達(dá)直腸膀胱陷窩(女性達(dá)直腸子宮陷窩)，與繞過直腸前側(cè)的對(duì)側(cè)切口會(huì)合[圖2⑷]。提起后腹膜切口外緣，將右側(cè)腹膜后脂肪組織及其淋巴結(jié)小心分離，顯露腸系膜下動(dòng)脈、右髂動(dòng)、靜脈和位于髂總動(dòng)脈外側(cè)的右側(cè)輸尿管，予以保護(hù)。

結(jié)扎腸系膜下動(dòng)、靜脈　將十二指腸橫部向上拉開。在腹主動(dòng)脈前側(cè)顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，并在其左側(cè)2～3cm處顯露腸系膜下靜脈。先分離靜脈，予以結(jié)扎，切斷，以避免操作中癌細(xì)胞被擠入靜脈，進(jìn)入肝臟。再檢查結(jié)腸中動(dòng)脈左支與結(jié)腸左動(dòng)脈升主和降支之間的邊緣動(dòng)脈網(wǎng)是否完整，估計(jì)切斷腸系膜下動(dòng)脈根部后，保留下來的乙狀結(jié)腸上段可以有足夠的血運(yùn)后才能結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，否則應(yīng)在結(jié)腸左動(dòng)脈分出處以下結(jié)扎。先以中號(hào)絲線結(jié)扎，然后在鉗間切斷后，近端加作縫扎，遠(yuǎn)端單純結(jié)扎[圖2⑸]。

分離直腸后側(cè)　提起乙狀結(jié)腸，用手指沿直腸固有筋膜后面，在主動(dòng)脈分叉處，髂前神經(jīng)叢，第5腰椎和骶骨岬前面比較疏松的骶前間隙，將直腸及其后面被固有筋膜包圍的脂肪和淋巴結(jié)從骶前神經(jīng)叢的左、右分支，盆筋膜壁層及骶前筋膜上分離，直達(dá)尾骨尖和肛提肌;兩側(cè)分至直腸側(cè)韌帶后上緣。如遇纖維束條緊密粘連，可用長(zhǎng)彎剪剪斷[圖2⑹]。

分離直腸前側(cè)　用寬拉鉤將膀胱向前拉開，用止血鉗夾住直腸前腹膜切口上緣，以利牽引。將直腸向后方拉緊，用彎剪和手指分入腹膜會(huì)陰筋膜(denovilliers筋膜)前面，將膀胱底部、輸精管、精囊和前列腺(女性為陰道后側(cè)壁)從直腸分開，直達(dá)前列腺尖部、肛提肌平面，兩側(cè)分至直腸側(cè)韌帶前上緣[圖2⑺⑻]。

切斷直腸側(cè)韌帶　用左手伸入盆腔，將直腸向左側(cè)拉緊，并將右側(cè)輸尿管向前推開。在左手指引導(dǎo)下，用長(zhǎng)彎止血鉗將右側(cè)直腸側(cè)韌帶貼近盆腔側(cè)壁夾緊，用長(zhǎng)彎剪剪斷后結(jié)扎(在側(cè)韌帶內(nèi)的直腸下動(dòng)、靜脈也同時(shí)被切斷、結(jié)扎)。如韌帶較寬，可分次鉗夾、切斷，直達(dá)肛提肌平面。以同樣方法將直腸向右側(cè)拉緊后切斷、結(jié)扎左側(cè)直腸側(cè)韌帶[圖2⑼]。

切開腹壁作結(jié)腸造瘺口　用組織鉗將腹壁切口左緣皮膚、肌肉向中線拉齊。在臍與左側(cè)髂前上棘連線中點(diǎn)上方，腹直肌外緣，切除3cm直徑的皮膚和皮下組織一塊，以防日后瘢痕收縮造成結(jié)腸造瘺口狹窄。將腹外斜肌腱膜+形切開(或同樣切除一塊)，用拉鉤將腹內(nèi)斜肌和腹橫肌用力拉開后切開腹膜，使切口能容2指。

切斷乙狀結(jié)腸　根據(jù)計(jì)劃作乙狀結(jié)腸造瘺的部位、腸系膜內(nèi)血管弓、邊緣動(dòng)脈網(wǎng)的分布和分離的乙狀結(jié)腸腸管的血運(yùn)等情況，選定切斷乙狀結(jié)腸的部位。切斷后應(yīng)使近端腸管不致缺血、壞死，放到造瘺切口處既無張力，又不太長(zhǎng)，不致發(fā)生造瘺口回縮或外翻膨出。將乙狀結(jié)腸系膜根部的切開緣上端至造定切斷腸管的部位之間的腸系膜切斷，結(jié)扎血管分支，保留結(jié)腸左動(dòng)脈升支和降支的各吻合弓。墊好紗布，保護(hù)腹腔不被污染后，從腹壁造瘺口插入直止血鉗至腹腔，夾住乙狀結(jié)腸選定切斷處近端，在遠(yuǎn)端另夾一直止血鉗，在鉗間切斷乙狀結(jié)腸[圖2⑽]。用紅汞液擦凈腸腔后，用干紗布包扎近端，避免污染。用粗絲線扎緊遠(yuǎn)端，除去止血鉗，再用膠皮套將遠(yuǎn)端套住后雙重扎緊，放進(jìn)盆腔[圖2⑾]。

1提出乙狀結(jié)腸造瘺腸管　將夾住近端乙狀結(jié)腸的直止血鉗從腹壁造瘺口提出腹壁外約2cm，注意不要污染造瘺切口。提起正中旁切口左緣，用細(xì)絲線將提出的乙狀結(jié)腸系膜與造瘺切口外側(cè)的腹膜間斷縫合，直達(dá)左側(cè)結(jié)腸旁溝，以消滅間隙，防止術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝的可能性，并能固定結(jié)腸，避免回縮或膨出造瘺口外。將結(jié)腸壁與腹膜切口周圍縫合固定4～6針。為了避免術(shù)后早期經(jīng)造瘺口排出殘留的糞便污染切口，也可提出4～6cm長(zhǎng)的腸管，將腸壁與腹膜固定后，經(jīng)造瘺口將剪除頂端的蕈狀管插入腸腔，排氣排便。在離皮膚2～5cm處結(jié)扎固定[圖2⑿]。

1縫合后腹膜　在經(jīng)會(huì)陰切除乙狀結(jié)腸、直腸、肛管以及盆腔內(nèi)徹底止血沖洗后，將切開的后腹膜兩側(cè)緣對(duì)攏，緊密間斷縫合。線結(jié)打在腹膜外面，使膀胱(女性為子宮)至第5腰椎之間重新形成盆腔底部，雙側(cè)輸尿管和已被切斷的腸系膜下血管被后腹膜重新覆蓋，以免術(shù)后小腸疝入盆腔，甚至從會(huì)陰部切口脫出，還可減少腸粘連的機(jī)會(huì)[圖2⒀]。

1縫合腹壁切口　搖平手術(shù)臺(tái)，將小腸復(fù)位，用大網(wǎng)膜覆蓋后分層縫合腹壁切口。覆蓋切口的紗布四周用膠布密封固定，并用膠皮膜隔開。

1縫合結(jié)腸造瘺口　將鉗夾過的腸壁切除(如提出腸管較長(zhǎng)，可多切除一些)，使在皮膚外保留長(zhǎng)度約1～2cm。止血，結(jié)扎后將腸壁切緣全層與造瘺口皮膚深層間斷縫合8～10針[圖2⑿]。在造瘺口四周覆蓋凡士林紗布后加蓋紗布、棉墊包扎，或直接套上無菌肛瘺袋。如結(jié)腸內(nèi)尚有較多糞便，可將提出的結(jié)腸保留約4～6cm，在造瘺口內(nèi)插入漏斗狀軟膠管(可將蕈狀導(dǎo)管遠(yuǎn)端頂蓋剪除制成)，以粗線結(jié)扎固定(近端結(jié)扎線應(yīng)離皮膚1cm以上)，引流腸腔，減少切口污染機(jī)會(huì)[圖2⑿]。7～10日后切除多余部分。

會(huì)陰部手術(shù)：

一般在腹部手術(shù)中開始切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)即可由另一組手術(shù)人員開始會(huì)陰部手術(shù)。

切口　會(huì)陰沖洗消毒后，肛門內(nèi)塞一干紗布，在肛門周圍皮膚作兩層荷包縫合，將肛門閉鎖，再次消毒。從會(huì)陰部中點(diǎn)繞過肛門兩側(cè)至尾骨尖作一梭形或菱形切口。用粗絲線縫合，或用組織鉗將兩側(cè)切口內(nèi)緣對(duì)攏，進(jìn)一步封閉肛門。沿坐骨結(jié)節(jié)和臀大肌內(nèi)側(cè)緣加深切口，盡量切除坐骨直腸間隙內(nèi)的脂肪組織，顯露尾骨和肛提肌[圖3⑴]。注意切斷、結(jié)扎由兩側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分出的肛門動(dòng)脈。

切斷肛提肌　將肛管向前拉緊，在尾骨尖切斷肛提肌附著處(肛門尾骨韌帶)。用手指深入肛提肌上面，將左側(cè)髂骨尾骨肌向下拉緊，在盡量靠近骨盆側(cè)壁附著處由后向前分次鉗夾切斷后結(jié)扎，直至前列腺(陰道后壁)附近[圖3⑵]。再以同法切斷右側(cè)髂骨尾骨肌[圖3⑶]。

切開盆筋膜壁層　在骶尾骨前側(cè)，直腸肛管交接處后側(cè)，切開骶前筋膜(盆筋膜壁層在中線增厚的部分)[圖3⑷]。再向兩側(cè)剪開盆筋膜壁層，進(jìn)入直腸后間隙，與腹部手術(shù)會(huì)合。

拉出乙狀結(jié)腸和直腸　在腹部手術(shù)組將兩側(cè)直腸側(cè)韌帶剪斷，并把業(yè)已分離的乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段和直腸上段送入直腸后間隙后，由會(huì)陰部手術(shù)組將腸管經(jīng)會(huì)陰部后側(cè)切口拉出[圖3⑸]。

切斷恥骨尾骨肌　將肛管向后拉緊，沿會(huì)陰淺橫肌后緣和尿道球部后側(cè)逐層切斷肛門外括約肌深組向前的交叉纖維，顯露會(huì)陰深橫肌。再將拉出的乙狀結(jié)腸、直腸向右后方拉緊，顯露直腸左側(cè)的恥骨尾骨肌。用手指探入左側(cè)恥骨尾骨肌上面，將其拉緊后分次鉗夾、切斷和結(jié)扎[圖3⑹]。以同法切斷右側(cè)恥骨尾骨肌。

切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌　將會(huì)陰淺、深橫肌向前拉開，肛管直腸向后拉開，即可顯露恥骨尾骨肌內(nèi)側(cè)增厚的恥骨直腸肌和直腸尿道肌。從直腸前側(cè)可看到精囊和前列腺，用手指放在前列腺和直腸之間向外頂出恥骨直腸肌和直腸尿道肌，在尿道膜部(可依靠留置導(dǎo)尿管的位置辨認(rèn))和直腸之間將這些肌肉分次鉗夾、切斷后結(jié)扎[圖3⑺]。此時(shí)已全部游離直腸、肛管，可整塊取出乙狀結(jié)腸、直腸、肛管以及腹膜后脂肪和淋巴結(jié)[圖3⑻]。

沖洗、引流和縫合會(huì)陰部切口　仔細(xì)結(jié)扎或電凝止血后，用大量生理鹽水沖洗骶骨前遺留的巨大空腔，以清除腔內(nèi)可能殘留的癌細(xì)胞。在腹部手術(shù)組縫合后腹膜的同時(shí)，會(huì)陰部手術(shù)組即可在骶骨前空腔內(nèi)放入大塊凡士林紗布2條，鋪展在創(chuàng)面上，同時(shí)放香煙引流2～3條。皮膚切口可部分縫合，保留引流通暢[圖3⑼]。切口外覆蓋多層大棉墊，用丁字帶固定。骶前空腸于2～3周后將被肉芽組織填滿。