三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
術(shù)前4周入院,少進有渣飲食,每日口服液體石蠟60ml,灌腸1~2次。
術(shù)前2周開始口服琥珀酰磺胺噻唑等藥。如合并結(jié)腸炎,反復腹瀉時,可用生理鹽水反復灌腸沖洗,每日3次,并口服新霉素50mg~100mg/kg·d,分3~4次口服。
如經(jīng)過適當結(jié)腸準備,積糞情況仍無好轉(zhuǎn),應即考慮先行橫結(jié)腸造瘺。造瘺后通常再隔3~6周進行乙狀結(jié)腸直腸段根治切除。
靜脈輸液,糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào);少量、多次輸血,改善營養(yǎng)不良、貧血,加強手術(shù)耐受性。
對泌尿系統(tǒng)作詳細檢查;注意病兒有否合并上呼吸道感染、肺炎等疾病,如有則及時治療。
術(shù)前48小時可插入一支肛管,并每天灌腸3次。灌腸須用生理鹽水,忌用清水,因大量水分從寬廣的腸粘膜迅速吸收進入循環(huán)系統(tǒng)后,會發(fā)生水中毒,導致心衰、死亡。即使用生理鹽水灌腸,每次每公斤體重也不應超過100ml。經(jīng)以上術(shù)前準備,結(jié)腸內(nèi)應無積糞,腹部呈舟狀,便可進行手術(shù)。
手術(shù)日下胃管。
備血、配血400ml。
有條件時,準備作冰凍切片檢查。
體位、顯露 同結(jié)腸直腸切除肛門外吻合主。顯露巨大腸袢后,提出至切口外,檢查病變結(jié)腸,決定切除腸袢的范圍。剪開直腸兩旁的后腹膜和直腸前壁腹膜反折,注意保護腹膜后直腸兩旁的輸尿管。
分離直腸周圍 分離直腸后間隙到尾骨尖,兩側(cè)不需分離[圖1⑴]。分離時注意勿損傷骶中動、靜脈及其分支,如有滲血,可在該間隙填塞鹽水紗布壓迫止血。繼而分離直腸前間隙,一般分離至腹膜反折平面稍下即可。整個分離步驟較結(jié)腸直腸切除肛門外吻合術(shù)簡便,多能為患兒耐受,而且分布到膀胱和生殖器的神經(jīng)也可不被損傷。
切斷直腸上段 在直腸腹膜返折略上方夾兩把支氣管鉗,于兩鉗間切斷直腸,近端直腸用干紗布包纏,以免污染傷口[圖1⑵]。
縫閉遠段直腸殘端 用1號絲線8形縫合遠段直腸殘端,外層加漿肌層連續(xù)或間斷縫合[圖1⑶]。
分離結(jié)腸系膜 將降結(jié)腸外側(cè)腹膜剪開,分離至脾曲。再分離乙狀結(jié)腸系膜,切斷、結(jié)扎乙狀結(jié)腸2級血管,保留結(jié)腸左動脈及其分支,以保證近段腸管的血運。使分離后的降結(jié)腸能向下拉至恥骨聯(lián)合以下2cm即可。
切除巨結(jié)腸腸袢 切除巨大的乙狀結(jié)腸腸袢,雙層縫合遠端。近段結(jié)腸的切端用荷包縫合暫時縫閉或4號絲線連續(xù)縫合關(guān)閉。斷端系膜側(cè)和系膜對側(cè)各縫一白、黑牽引線作為標記,以便識別,避免拉出時扭轉(zhuǎn)[圖1⑷⑸]。
注意上述步驟的關(guān)鍵:直腸應切斷在較高平面,這樣使遠端縫閉方便;但擴大的結(jié)腸則應盡量切除。因神經(jīng)節(jié)細胞的缺失病變常可累及結(jié)腸至一定高度。增厚的腸壁上常有粘膜潰瘍不易愈合,且將巨大的結(jié)腸拖出會有困難,在會陰部縫合也難能滿意;因此,多數(shù)病例的結(jié)腸必須分離至脾曲,包括切斷結(jié)腸左靜脈,在拖出結(jié)腸時才不致于緊張。
切開肛管白線的后半側(cè),拉出結(jié)腸 術(shù)者此時可轉(zhuǎn)至會陰部。用手指擴張肛門括約肌,在肛門兩側(cè)各作一牽引線,拉開肛門兩側(cè)皮膚,用小鉤拉開肛門下方的皮膚,用尖刃刀在肛管后側(cè)白線上作一半環(huán)形切開[圖1⑹]。然后,將肛管與外括約肌分開,向后上方分離直達直腸后間隙。將近段結(jié)腸放入拖出器之內(nèi),借拖出器后側(cè)白線切口把近段結(jié)腸拉出體外[圖1⑺⑻]。
吻合結(jié)腸、直腸 先拆除近端結(jié)腸的暫時縫線,把近段結(jié)腸的后壁與肛門后側(cè)周圍的皮膚作間斷縫合[圖1⑼]。再選擇兩把彈性好、彎度大的全齒長彎止血鉗,半圓形鉗夾直腸后壁和結(jié)腸前壁[圖1⑽⑾],然后將兩把止血鉗靠攏,用粗絲線綁扎固定。
引流 在骶前窩放1條香煙引流,從肛門后另作小切口引出體外。待1周后兩鉗間的結(jié)腸直腸壁壞死,兩把止血鉗自行脫落后,結(jié)腸與直腸即可連通[圖1⑿]。
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