三級甲等綜合醫(yī)院國營
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級甲等醫(yī)院,是國家衛(wèi)生健康委指定的全國疑難重癥診治指導中心,最早承擔高干保健和外賓醫(yī)療任務的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓國家 級
病人全身情況較差,肝功能經(jīng)常受到一定損害,需予糾正。
有膽道感染,或多有膽道反復感染史的,即使目前沒有臨床癥狀,隱性感染常有存在,術前宜應用抗菌藥物。
少數(shù)經(jīng)長期膽道外引流者,常有水和電解質(zhì)失衡,術前均應適當糾正。
黃疸嚴重者,宜先作ptcd,待黃疸減輕,肝功能改善后再予手術。
需注意凝血機制障礙的糾正。
術前有腸蛔蟲癥者應予驅(qū)蟲。
準備上消化道,術前24小時新霉素2g,每6小時一次口服。
術晨下胃腸減壓管。
體位 仰臥位,肝門區(qū)對準手術臺的腰部橋架。
切口 右上腹經(jīng)腹直肌切口或右上正中旁切口。
探查與顯露 進入腹腔,先予探查,確定肝膽病變,決定采取術式。顯露肝門部膽管區(qū)。
切開膽總管,處理膽道病變 同膽管空腸roux-y式吻合術。
切除膽囊 切除膽囊,以避免繼發(fā)性膽囊炎。操作方法參見膽囊切除術。
處理膽道病變 參見膽管空腸roux-y式吻合術。
切斷膽總管或肝總管,遠端縫合關閉 膽道病變處理后,將膽總管或肝總管切斷。應邊分離,邊切除,縫扎出血點止血。注意慎勿損傷后方的門靜脈。橫斷膽管后,縫合遠端,近端修正,造成一個夠大的膽管口[圖1⑴],以備與空腸吻合(見膽管空腸roux-y式吻合術)。
切取帶蒂空腸袢,進行膽腸吻合 在十二指腸懸韌帶下20cm左右處,切斷空腸[圖1⑵]。近側(cè)斷端縫閉游離腸段,采用一線雙針法關閉帶蒂空腸。方法為:①先在蒂鉗上作連續(xù)全層內(nèi)翻縫合;②漸漸抽緊縫線,并漸漸撤去蒂鉗,此時腸壁已全層內(nèi)翻;③將原縫線由兩側(cè)向中央作連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合;④在中央打結(jié)[圖1⑶]。近側(cè)端縫合關閉后,鉗夾四只銀夾留作日后x線下定位標志,并置于皮下作皮下盲袢[圖1⑷]。
距上關閉端10~15cm與膽管做結(jié)腸后端側(cè)吻合,為第一吻合口,采取絲線間斷外翻單層褥式縫合。如不作盲袢間置術則離盲端4~5cm處作膽管空腸端側(cè)吻合術,然后在距吻合口60cm處再切斷空腸。注意此游離空腸段需保留1~2支供應動脈,以維持該段血液循環(huán)的供應[圖1⑸]。腸系膜切忌帶有張力,在腸系膜短的病例,必須妥為剪裁。帶有張力的腸系膜,形式上雖能保留兩支動脈,實質(zhì)上不如切斷一支動脈,使整個系膜松解。一個單向的沒有張力的血管弓,反易保持血流通暢。
近、遠段空腸端端吻合 空腸近段與空腸遠段采取絲線間斷內(nèi)翻縫合,內(nèi)層為全層縫合,外層為漿肌層縫合,此為第二吻合口[圖1⑹]。
空腸十二指腸端側(cè)吻合 切開十二指腸外側(cè)腹膜,自后方解剖分離十二指腸,便于吻合。在十二指腸降部中點縱形切開十二指腸前側(cè)壁,切口與空腸口徑相仿。切開后吸除腸內(nèi)容物并與空腸游離段的下端相吻合[圖1⑺⑻]。吻合內(nèi)層用絲線全層內(nèi)翻間斷縫合,外層用絲線間斷漿肌層縫合,此為第三吻合口。
采取以上操作步驟的優(yōu)點是:①保證間置空腸順蠕動,因為按此步驟不會搞錯,誤將間置空腸吻合成逆蠕動,以致術后逆行感染非常嚴重。②如第一吻合口完成后患者情況不好,可不再切斷遠處空腸,將近側(cè)空腸斷端與距吻合口60cm處空腸吻合,完成一般roux-y式術,結(jié)束手術,以策安全。
1縫閉系膜裂孔 包括空腸與空腸系膜裂孔,空腸與橫結(jié)腸系膜裂孔,必須縫合關閉,以防發(fā)生內(nèi)疝。
1安置皮下盲袢 不宜將盲袢縫合關閉端直接置于皮下,因為膽道再次手術的切口感染率較高,一旦切口感染,關閉端將直接浸泡于膿液中,以致愈合不良,發(fā)生盲袢瘺。故應將盲袢的關閉端置于腹腔內(nèi),將其腸系膜對側(cè)的腸壁置于皮下。這樣,即使切口感染,亦不致發(fā)生盲袢瘺[圖2]。
①近端空腸盲袢 ②第1吻合口(間置離盲端4~5cm,盲袢間置術離盲端10~15cm) ③第3吻合口離膽腸吻合口50cm ④第2吻合口離十二指懸韌帶20cm
對于盲袢安置在腹壁的部位,應根據(jù)肝內(nèi)結(jié)石的分布而定。右肝膽管結(jié)石的盲目袢應置于切口部,左肝管結(jié)石患者的盲袢應置于右肋緣下。這樣,以后需要從盲袢取石時,則取石鉗或膽道鏡易于進入病側(cè)肝膽管。
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