三級(jí)甲等綜合醫(yī)院國(guó)營(yíng)
北京協(xié)和醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等醫(yī)院,是國(guó)家衛(wèi)生健康委指定的全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心,最早承擔(dān)高干保健和外賓醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)院之一,也是高等醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)國(guó)家 級(jí)
不宜作活組織檢查,因可引起大量出血,得不償失。若診斷可疑,一定要做活組織檢查,則應(yīng)從鼻腔的途徑取組織,這樣若發(fā)生大出血時(shí),可用鼻腔堵塞的方法來(lái)止血。
一般患者因有嚴(yán)重的出血,都有不同程度的貧血,因此除須增加營(yíng)養(yǎng),給予多種維生素和補(bǔ)血?jiǎng)┩?,貧血較重的病人,應(yīng)進(jìn)行多次少量輸血。
術(shù)前應(yīng)詳細(xì)地檢查鼻腔和鼻咽,探查腫瘤原發(fā)部位及其周?chē)尺B情況,以便對(duì)扎除腫瘤的難易和手術(shù)時(shí)出血的多少作出比較準(zhǔn)確的估計(jì)。
顱底x線攝片,了解顱底有無(wú)被腫瘤壓迫侵蝕,以防手術(shù)時(shí)發(fā)生意外。
(一)經(jīng)硬腭途徑該途徑具有以下優(yōu)點(diǎn):能將整個(gè)鼻咽和大部鼻腔底部暴露,直接看到腫瘤,查明附著之處,便于剝離,又易于壓迫止血;硬腭處切口容易愈合,不影響軟腭的功能;沒(méi)有面部疤痕。
體位仰臥,肩墊高,使頭向后仰,在其兩側(cè)置紗袋。并做好后鼻孔紗球。
切口自第三磨牙后緣,距牙齒1cm處,沿硬腭兩側(cè)作舌形切口。腭大孔應(yīng)位于切口之內(nèi)側(cè),以防誤傷腭大動(dòng)脈,影響創(chuàng)口愈合(圖3)。
用剝離器將硬腭粘骨膜瓣翻起,直至硬腭腭骨水平板后緣。暴露腭大孔,將其后緣鑿斷,使腭大動(dòng)脈游離。根據(jù)腫瘤的大小及地位,用鑿子及咬骨鉗酌量去除硬腭骨質(zhì),并切開(kāi)鼻底粘膜,暴露腫瘤(圖4)。
冷凍將冷凍器直接置于腫瘤上約15min。注意不要凍傷正常組織。此時(shí)可見(jiàn)腫瘤隨著冷凍而縮小、變硬,當(dāng)整個(gè)腫瘤被冷凍變硬時(shí),取出冷凍器(圖5)。
切除腫瘤用抓鉗抓住腫瘤,以剝離器循腫瘤基底部作鈍性剝離,將腫瘤逐步上提,用剝離器將基底部剝斷,取出腫瘤(圖6)。不宜使用剪刀剪除腫瘤基底,以免殘留。
前后鼻孔填塞止血腫瘤切除后,檢查有無(wú)殘留,用已準(zhǔn)備好的紗條、紗球行前后鼻孔填塞壓迫止血。
縫合切口將硬腭粘骨膜瓣復(fù)原,以絲線全層縫合(圖7)。
腫瘤侵入翼腭窩鼻咽纖維血管瘤可由鼻咽側(cè)壁繞過(guò)上頜竇的后壁,并將此處的裂隙擴(kuò)大而進(jìn)入翼腭窩。壓迫同側(cè)上頜骨,使上頜骨被推向內(nèi),引起畸形,影響同側(cè)牙齒的咬合,并向頰部發(fā)展,將頰部推出隆起。此型腫瘤往往呈啞鈴狀,兩側(cè)分別位于鼻咽腔和翼腭窩,手術(shù)時(shí)應(yīng)加作唇齦切口進(jìn)入翼腭窩,將鼻咽部和翼腭窩腫瘤的連接處切斷,分別從硬腭及齒齦途徑取出。
(二)經(jīng)鼻側(cè)途徑按鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)相同方法將上頜竇部分前壁和內(nèi)壁鑿去,擴(kuò)大鼻腔后進(jìn)入鼻咽部,用以上方法剝除鼻咽部腫瘤。此途徑應(yīng)用于鼻咽腫瘤侵及鼻竇時(shí),術(shù)后鼻腔萎縮,并在瞼部留有疤痕。
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