三級甲等綜合醫(yī)院國營
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關節(jié)融合術實際上可能包括病灶清除、關節(jié)融合、骨移植、矯正畸形等一系列手術,故是一個比較復雜的手術。所以,應根據這些手術要求決定手術方案,全面考慮,盡量爭取一次手術、一個切口解決問題,務求以最小的代價取得最好的效果。
關節(jié)融合后活動喪失,會引起病人的思想顧慮,術前應予釋疑:融合一個影響肢體功能的關節(jié),會改善整個肢體的功能。
肩、髖等大關節(jié)的關節(jié)融合術中出血較多,有發(fā)生休克的可能,術前應配好一定量的血液備用。肘、膝以下關節(jié)施行手術時,應用充氣止血帶,保持術野清晰,以利手術進行。
炎性關節(jié)病變(如結核性、化膿性)應于術前應用抗生素或抗結核藥物,以控制感染或防止業(yè)已靜止的病灶復發(fā)。
如關節(jié)有軟組織攣縮,在術中畸形將不易被矯正,關節(jié)復位也會有困難,即使勉強復位也難以保持穩(wěn)定;如術中強力矯正,會引起神經、血管等的損傷,也會引起術后肌肉的痙攣,甚至造成再脫位等并發(fā)癥。因此,術前應先行牽引,盡量克服攣縮;并設計在術中解除攣縮的步驟。
體位 向健側斜臥位,與手術臺成45°角,用沙袋墊好。
切口、顯露 沿腓骨下段后下緣弧形切開,下端自骰骨前緣開始,上端至外踝上8cm處,拉開腓骨肌腱,骨膜下剝離腓骨(其下端的距腓、跟腓韌帶須保留),在踝上6~7cm處切斷腓骨下翻,即可顯露踝關節(jié)[見圖2]。
切除軟骨面 在骨間膜處縱行切開脛骨骨膜,骨膜下剝離脛骨下端的外側面,備承受植骨。如有病灶,應作病灶清除,在前方應將伸肌腱、足背動、靜脈、神經拉開保護后清除病灶,切除關節(jié)囊,然后將足內翻,使踝關節(jié)脫位,繼續(xù)清除關節(jié)腔內病灶。傷口內沖洗后,鑿除脛距關節(jié)的軟骨面[圖3⑴]。
腓骨嵌入移植 將腓骨的脛側面鑿或粗糙面,切除距、腓骨對應的軟骨面,在脛骨的外側鑿一與排骨下段相應的淺骨槽[圖3⑵],并自其下段刮除部分小塊松質骨,備作填充融合面的殘余間隙。然后,由專人保持踝關節(jié)于功能位(屈曲90°、中立位,注意防止內、外翻或內收、外展)。將腓骨復位,嵌入脛骨骨槽內,在將踝關節(jié)上下加壓、使脛距關節(jié)面緊密接觸后,用2~3枚螺釘內固定腓骨干于脛骨及距骨上[圖3⑶]。在關節(jié)間隙及植骨縫隙中用松質骨填充。松開止血帶,徹底止血后逐層縫合。
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