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宮腔鏡子宮肌瘤切除術

術后并發癥

　　 子宮穿孔：是宮腔鏡手術最常見和最嚴重的并發癥，發生率0.25%～25%，平均1.3%，2.25%合并腸管損傷。術者無經驗，不正確的使用作用電極，切除較薄峽部、子宮角，行經宮頸宮腔粘連切除術(TCRA)、經宮頸子宮中隔切除術(TCRS)，子宮有手術創傷史等是子宮穿孔的高危因素。因此術中應采用B超或腹腔鏡加強監護。B超監護時，電切環的高溫使切面基底部受熱、脫水，在B超聲像圖上出現強回聲光帶，此特殊圖像可提示切割范圍和深度。當強回聲光帶接近漿膜層時，提示如繼續向此方向切割，有穿透子宮壁的可能，故B超監護對切除較大肌瘤的定位和切割有導向作用。

　　一旦發生穿孔，B超見子宮周圍有游離液體，宮腔鏡見腹腔、腸管或網膜，腹腔鏡見腹腔內液體迅速增多，子宮漿膜出血、血腫或創面均提示子宮穿孔。B超和(或)腹腔鏡監護有助于預防子宮穿孔，但不能完全避免。經過宮腔鏡手術后的子宮有妊娠子宮破裂的危險。

　　腹腔鏡監護時可撥開腸管，避免損傷鄰近臟器。當電切或電凝宮壁較深，接近漿膜層時，局部組織受熱，漿膜面可起水泡，或自腹腔鏡可看到宮腔鏡的亮光，提示子宮即將穿孔，可以立即發現子宮穿孔，還可進行腹腔鏡下縫合，但腹腔鏡不能監護子宮后壁。

　　TCRM子宮較大或TCRM肌瘤較大，或有多量組織碎屑存留于宮腔時，B超宮內回聲雜亂，超聲探頭難以追蹤電切環的聲影，仍可發生子宮穿孔。腹腔鏡監護的局限性在于只能觀察子宮前壁和底部，不能監護子宮后壁，不能預報沒有預兆的子宮穿孔，但腹腔鏡肯定可以立即發現子宮穿孔，從而防止進一步損傷相鄰器官。此外，對發現的損傷還可進行腹腔鏡下電凝止血及縫合。這些優點均為B超監護所不及。因此，對一些有子宮穿孔高危因素的宮腔鏡手術，有必要進行腹腔鏡監護，如果穿孔同時造成鄰近器官如腸管、膀胱或輸尿管損傷，則應立即剖腹探查，酌情治療。

　　過度水化綜合征(the syndrom of transurethal resection of the prostate，TURP)：由于大量灌流液吸收入血液循環，導致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀，重者可致死亡。其預防措施有：嚴密監護高危患者，尤其是大的肌瘤，術前未做藥物預處理及子宮穿孔者;確切測定灌流液入量與出量的差值。差值達1000ml時，可能會有輕度低鈉血癥，應盡快結束手術;>2000ml時，多有低鈉血癥發生，甚至嚴重的低鈉血癥及酸中毒;盡量采取低壓灌注。Bennett等指出，術時灌流液壓力的設置應低于平均動脈壓;Baskett提出子宮灌流系統的出水管連接負壓，可降低灌流液吸收的危險性;盡量縮短手術時間，最好在1h之內。一旦發生TURP，應立即停止手術并給予相應處理，包括利尿、補鈉、糾正酸堿平衡及電解質紊亂。

　　空氣栓塞：氣體可來源于入水管和組織氣化所產生的氣泡。故術中應加強監護，包括連續心前區多普勒監護、呼氣末CO2壓力監測(其數值下降為空氣栓塞最重要的早期征象)及血氧飽和度測定等，術時預防方面應正壓通氣，避免頭低臀高位，小心擴張宮頸管，不能將宮頸和陰道暴露在空氣中，注意排空入水管內的氣體。復蘇措施為立即防止氣體進入，將患者轉為左側臥位，盡可能抽出氣體，注入大量生理鹽水，促進血液循環。

　　盆腔感染：宮腔鏡術后盆腔膿腫、巴氏腺膿腫、肝膿腫、輸卵管卵巢膿腫的報道，但少見。術后應常規應用抗生素。一旦發現感染，應及時給予抗感染治療，必要時行膿腫穿刺或引流。

　　周期性腹痛：子宮粘連;宮底殘留內膜增殖導致宮腔積血;子宮內膜基底層被瘢痕覆蓋導致醫源性腺肌病和進行性痛經;術時子宮內壓將有活性的子宮內膜細胞擠入肌層，引起腺肌病;子宮角部內膜未完全破壞。一旦發生周期性腹痛，可應用鎮痛劑治療。對少數癥狀嚴重者，可行子宮切除術。

　　子宮惡性病變：若切除的子宮肌瘤病理檢查結果為子宮肉瘤，應再行全子宮加雙附件切除術，并根據手術病理分期給予繼續治療;手術完畢后，如留有少量肌瘤組織，發生子宮肉瘤的幾率不變，應隨訪。故強調宮腔鏡切除的組織應全部送病理組織學檢查。

術后護理

　　術后6周，患者應到醫院進行復查，以了解傷口愈合的情況。

　　另外，適當的體育鍛煉也利于術后身體康復。

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