腹膜外剖宮產術

腹膜外剖宮產術術前準備

1
膀胱不需特殊準備。
2
連續硬膜外麻醉。

腹膜外剖宮產術手術過程

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腹膜外剖宮產術的技術要點是在腹膜外正確分離膀胱返折腹膜。按分離膀胱返折腹膜的方式不同，可分為膀胱側入式、膀胱頂入式、液壓式及膀胱頂側聯合式。(圖1，圖2，圖3)目前多采用頂側聯合式，該方式手術野暴露較好，利于操作減少損傷。
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(一)Latzko側入式(latzkocesareansection)
3
特點　不切開膀胱前筋膜。
4
手術步驟
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⑴切開腹壁：同腹膜內子宮下段剖宮產術。
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⑵分離腹壁后間隙(圖4)：術者用手指沿腹壁切口的左側緣分離腹壁后間隙。膀胱多隨子宮的右旋而偏右，在左側處較易暴露膀胱，因素手術取左側入。
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⑶暴露三角區，分離脂肪堆：術者用右手指沿腹壁切口左側緣，分離腹壁后間隙，暴露膀胱前壁及左側窩，腹橫筋膜較薄弱，可與下方的脂肪組織一并推開，若腹橫筋膜增厚，則剪開之(圖5)，分離的深度以不超過腹壁下動脈為限。助手用腹壁拉鉤提起左側腹壁切緣，以暴露膀胱左側之脂肪堆。術者以左手壓住膀胱頂部的腹膜，右手將側窩中的黃色脂肪及結締組織推向外側，暴露出腹膜返折(圖6，7)。返折的特點是色淺、光滑、發亮，若左手放松壓迫，有時可見一到腹水充盈。此三角區的三邊由腹壁下動脈、腹膜返折及膀胱側壁構成。子宮肌壁構成了三角區的底，其表面附著子宮前筋膜。推離脂肪堆，應從近膀胱頂部較高的位置開始，逐步分清通向膀胱較低處的術野，防止損傷輸尿管及髂內血管。
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⑷暴露子宮下段，切開子宮前筋膜：三角區界限辨清后，將腹膜返折緣下1cm處之宮頸前筋膜鉗起，將其橫行剪開(圖8)直達子宮右側緣，然后從子宮頸前筋膜下游離切口以下的膀胱后筋膜，右手提起膀胱，雙手拉緊膀胱與腹膜返折間的筋膜，辨別膀胱頂部的界限，將筋膜剪開，直至充分暴露子宮下段為止(圖9，圖10，圖11)。
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⑸橫行切開子宮，娩出胎兒，同腹膜內剖宮產術。應注意的是本術式不打開膀胱前筋膜，子宮下段的暴露常常不滿意，借助產鉗牽出胎頭的機會較多。因此，在切開子宮前準備好剖宮產小產鉗是很必要的。對娩出胎頭困難的注意事項見腹膜內剖宮產術的有關內容。若上述處理不奏效胎兒娩出極度困難時，可在直視下，從子宮壁正中剪開腹膜囊，改做經腹腔內子宮下段剖宮產術。
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⑹縫合子宮切口，確認無輸尿管、膀胱損傷后，閉合子宮切口。方法與腹膜內子宮下段切口剖宮產術相同，但必需確保切口完全封閉，腹位膀胱，筋膜不需縫合，逐層縫合腹壁。
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(二)Waters頂入式(waterscesareansection)
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特點　由膀胱前面及頂部游離并下推膀胱，暴露子宮下段，切開子宮，取出胎兒的腹膜外剖宮產術(圖12)。此術式游離膀胱面積較大，分離較難，易損傷膀胱，但子宮下段術野暴露充分，取胎容易。
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手術步驟
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⑴切開腹壁：操作與側入式相同，但為了充分暴露膀胱及子宮下段，對雙側腹壁后間隙及恥骨后間隙，都需加以分離，但不可過深。
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⑵切開膀胱前筋膜：為游離膀胱頂及其后壁掃除“障礙”。膀胱筋膜切口可呈“T”、“一”狀或弧形等。多數作者采取與膀胱頂緣相符的弧形切口，乃因切口可不必分離膀胱前壁。術者以手指觸摸確定膀胱界限，于膀胱頂緣下2cm處切開膀胱筋膜，繼而以血管鉗伸入筋膜切口內分清層次，邊分離助手邊沿膀胱邊緣剪開直到側方中部。同法切開對側筋膜，完成雙側等長的弧形切口(圖13)。
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⑶游離膀胱：以鈍、銳性相結合的方法分離膀胱頂。鉗起膀胱前筋膜切口的上切緣，并拉緊之，術者用手指裹紗布，向下輕壓膀胱頂部附近的膀胱壁，若膀胱與筋膜連接緊密，用剪開輕輕剪開分離。直達膀胱后腹膜返折處(圖14，圖15)。上推膀胱返折，下推膀胱，暴露出子宮下段。
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⑷切開子宮前筋膜：上、下分別牽拉腹膜返折和膀胱，暴露子宮前筋膜，在腹膜返折下方約2cm左右，并用2把止血鉗起子宮前筋膜，從二鉗中間橫行切開，左右延長筋膜切口達10cm長。伸手指于筋膜口內，向下鈍性分離，膀胱便垂直落入恥骨后間隙，則子宮下段暴露清楚(圖16，圖17)。
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⑸切開子宮，取出胎兒，縫合子宮切口均與經腹腔子宮下段剖宮產術相同。
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⑹妥善止血：用小圓針、細絲線間斷縫合膀胱筋膜3～4針，將膀胱復位，注意縫線勿穿透膀胱壁。
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⑺縫合腹壁各層同腹膜內剖宮產術。
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(三)液壓式
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步驟同頂入式，所不同的是用0.5%的普魯卡因層層注入膀胱腹膜返折之組織間隙內，使膀胱與腹膜間疏松結締組織膨脹，間隙增寬，用剪刀做銳性分離，要避免損傷血管，減少出血。將膀胱推至返折腹膜以下，充分暴露子宮下段。
23
(四)膀胱頂側聯合式
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吸納了頂入側入的優點，使手術步驟簡化安全，許多產科單位多采用此種術式。
25
特點　膀胱頂側聯合式腹膜外剖宮產術，從偏左側弧形切開膀胱筋膜，由膀胱頂偏左處開始鈍性游離膀胱，將膀胱由左上推向右下方，暴露子宮下段(圖18)。
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手術步驟
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⑴切開腹壁：操作與側入式相同。
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⑵分離膀胱前筋膜：約在膀胱頂緣下2cm左右的中點，用彎血管鉗提起膀胱前筋膜，用剪刀經分離處分別向左右剪開直至每側膀胱側緣(圖19)。重復此種方法分離膀胱筋膜3～4次，直至暴露膀胱肌纖維組織及膀胱肌壁內的血管為止(圖20)。
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⑶游離膀胱宮頸間隙：先游離膀胱頂部，牽引筋膜上切緣的血管鉗，使筋膜伸展開，術者左手墊紗布壓迫固定腹膜，右手示指裹紗布，沿膀胱輕輕向下推膀胱，在臍旁韌帶間往返推離2～3次后，膀胱被下推約3～4cm(圖21)。
30
⑷分離膀胱子宮返折腹膜：用刀柄或手指插入膀胱筋膜下，繼續將膀胱筋膜從膀胱頂部游離。用彎血管鉗緊貼膀胱左側緣提起脂肪與結締組織，剪開之。將此處結締組織和脂肪輕輕向左側推開后，即可暴露宮頸左前壁的小部分，此處的外緣為拉開的結締組織，上緣為后腹膜返折，下緣為膀胱左側壁(圖22～圖24)。
31
⑸暴露子宮下段：返折腹膜自膀胱頂大部分或完全分離后，用鈍性分離法將膀胱自子宮下段完全游離，暴露子宮下段(圖25)。
32
⑹切開子宮，取出胎兒。縫合子宮切口均與經腹膜內子宮下段剖宮產術相同。
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⑺清洗腹膜外間隙，檢查無出血后，用1號絲線間斷縫合膀胱前筋膜3～4針，將膀胱復位。
34
⑻分層縫合腹壁組織。

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