三級甲等綜合醫(yī)院國營
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仔細地考慮鑒別診斷,除外脈絡(luò)膜脫離、瞳孔阻滯、脈絡(luò)膜上腔出血等情況。
先試行藥物和激光治療。
滴用抗生素眼藥水。
置開瞼器后,做角鞏膜緣內(nèi)前房穿刺,以便術(shù)中前房內(nèi)注射平衡鹽水或空氣(圖1)。
在顳下和鼻下象限各做5mm長的球結(jié)膜和球筋膜放射狀切口,于其中做長約3mm長的鞏膜放射狀切口,切口的中心距角鞏膜緣后緣3mm(圖2、3)。
注意鞏膜切口是否流出液體。如果是草黃色的液體,應(yīng)當考慮為脈絡(luò)膜脫離。如果是血液或血性液體,應(yīng)當考慮脈絡(luò)膜上腔出血。如果無液體流出,用睫狀體剝離器進鞏膜切口內(nèi)在脈絡(luò)膜上腔進行分離。如果確定無液體流出,就可以證實惡性青光眼的診斷。
于顳下方鞏膜切口的內(nèi)層做輕度燒灼,至鞏膜微微發(fā)黃,其下的脈絡(luò)膜血管輕度凝固。這樣可以預防穿刺脈絡(luò)膜時發(fā)生脈絡(luò)膜出血(圖4)。
用細長的利刀經(jīng)顳下方鞏膜切口穿刺脈絡(luò)膜和玻璃體腔,深度約為10mm,方向為視神經(jīng)乳頭和玻璃體腔中央,以避免損傷晶狀體和視網(wǎng)膜(圖5)。
取一次性使用的銳利的18號針頭,用一止血鉗夾于距針頭12mm處。將此針頭經(jīng)脈絡(luò)膜傷口穿入玻璃體腔12mm,方向朝著視神經(jīng)乳頭。止血鉗可防止針頭過深地穿入玻璃體腔(圖6)。
輕輕地前后左右擺動插入玻璃體腔內(nèi)的針尖,擺動的幅度為4mm,以便輕輕地分離玻璃體膜(圖7)。
術(shù)者一手持針,另一手持止血鉗,小心地控制在眼內(nèi)的針頭位置。助手將一5ml的注射器接于針頭。然后術(shù)者一手控制針的位置,另一手緩慢地吸出1~5ml玻璃體。在拔出針頭之前,將吸出的玻璃體0.25ml重新注入玻璃體腔,以便清除可能吸入針頭內(nèi)的玻璃體絲(圖8)。
也可以不用針頭吸出玻璃體,改用玻璃體手術(shù)用的吸引和切割頭,來去除部分玻璃體或玻璃體內(nèi)液體(圖9)。
經(jīng)上述處理后,眼球很軟,眼壓很低,角膜和鞏膜出現(xiàn)皺褶。經(jīng)角膜穿刺口向前房內(nèi)注入少許平衡鹽水,部分地恢復眼球的形態(tài)。然后經(jīng)角膜穿刺口向前房內(nèi)注入空氣泡。空氣泡應(yīng)足夠大,使前房比通常見到的近視眼的前房還要深(圖10)。
1間斷縫合兩鞏膜切口,間斷或褥式縫合球結(jié)膜傷口。
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