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足三關節融合術

足三關節融合術術前準備

  • 1

    足畸形的發生和發展與肌肉癱瘓、肌力不平衡、軟組織攣縮、骨畸形等有密切關系。解除軟組織攣縮能減少骨質的切除，有利于畸形的矯正和鞏固，故應在術前先松解軟組織攣縮畸形(如跟腱、跖筋膜、關節囊等的攣縮)，或在術中同時進行(跟腱攣縮手術不宜同時進行，見圖55-5)。對肌不平衡者，如果任其存在而不予糾正，雖作三關節融合，畸形仍可再發(如脛前肌癱瘓，術后仍可再發足的跖屈、外翻、外展畸形)，也應在術中同時或術后施行輔助性的肌腱轉移手術。因此，在術前不但要對骨的畸形，還要對肌力、局部軟組織、步態和鄰近關節功能等情況詳細檢查與研究，而后才能訂出完善的手術計劃。

  • 2

    長期足的畸形會引起鄰近骨與關節的繼發性畸形(如膝內、外翻及脛骨旋轉性畸形)。這些畸形，最好在術前先予以矯正，才能使足畸形得到正確的矯正;如不能在術前矯正，也應安排在術后短期內進行，不然會影響三關節融合術的效果。

  • 3

    在踝關節不穩定時不適宜作單純的三關節融合術，須加行踝關節融合，否則術后會再發畸形。

  • 4

    術前攝足部正、側位x線片，描出圖紙，根據功能位的要求剪疊，可檢驗手術設計，也便于正確設計骨的切除范圍、切除部位與楔形切骨的角度，以及選擇手術的方式。

  • 5

    術前用溫水泡足3日，清潔皮膚，并使皮膚變軟，以利手術。

足三關節融合術手術過程

  • 1

    體位　側臥位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下墊沙袋。

  • 2

    切口、顯露　全部手術在止血帶下進行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端繞過外踝后緣(見距下關節外側顯露途徑)[圖1⑴]。顯露中要注意少作皮下分離，應作同深層組織分離后整層拉開，以保證血運。骨膜下剝離附著在距骨外側面的伸趾短肌時，應注意保持肌肉的完整，不要損傷來自內側的神經、血管供應支，以便覆蓋骨面與填充死腔。向遠端翻過該肌，即可顯露三關節[圖1⑵]。

  • 3

    切除關節面　如病足無畸形，只需用骨刀切除3個關節的軟骨面，使之密切對合即可。一般先切除跟距關節面，其后部顯露比較困難，容易有軟骨面的遺漏而影響愈合。為了防止遺漏，宜先切斷距跟骨間韌帶，再切除跟距后關節的距骨前緣突出部分[圖1⑵]，而后將跟骨內翻，即可充分顯露后關節。在直視下切除全部跟距關節軟骨面[圖1⑶]。在切除該關節的內側時，要小心防止骨刀損傷脛后神經血管束、屈趾長肌腱或甚至穿透皮膚。繼之切除跟骰關節面和距舟關節面。距舟關節面呈杵臼形，其內側面弧形轉向后方，較難顯露;應使前足盡量內收，并使用彎圓鑿順關節面切除。位于此關節前面的伸趾肌腱及足背血管、神經應輕輕拉開，妥善保護。

  • 4

    楔形切骨、矯正畸形　如病足已有骨質畸形，應按術前設計作楔形切骨。先將周圍軟組織分開保護，然后用與骨寬度相稱的扁寬骨刀鑿除。鑿除骨質的多少應依據畸形的特點而有所不同，原則是畸形突起面多切，楔形的頂角應指向凹面，以能矯正畸形為度。鑿下的骨質應保留備作植骨填充用。現將各種足畸形的切骨原則分述如下：

  • 5

    足內、外翻畸形：用跟距關節的側向楔形切骨為主來矯正畸形。內翻足楔形切骨的基底向外側，外翻時向內側[圖1⑷]。

  • 6

    前足內收、外展畸形：主要以距舟、跟骰關節的側向楔形切骨矯正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向內側，內收時向外側[圖1⑸]。

  • 7

    跖屈與仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰關節的背跖向楔形切骨，配以跟距關節的前后向楔形切骨來矯正畸形[圖1⑹]。嚴重的跖屈足及癱瘓性跖屈足畸形應采用lambrinudi手術，也是應用上述方案的原則。即在踝極度跖屈下切除大部分距骨為主的三關節融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中[圖1⑺]，使足再無跖屈活動，但仍可具有少量的背屈活動。

  • 8

    肌腱轉移及植骨　如有肌力不平衡，應同時進行肌腱轉移術。在切骨前將須轉移的肌腱完全準備好，待切骨畸形矯正后即轉移至預定骨的骨內(見肌腱手術)。

  • 9

    縫合　畸形矯正后，由專人保持足于功能位置，檢查骨切面是否對合良好，有無軟組織夾入骨間。如骨對合面有縫隙，應利用切除的松骨質充填。對合面可利用u形釘內固定，記憶合金釘有一定的加壓作用更好。最后將伸趾短肌及軟組織填入跗骨竇，以消滅死腔，即可逐層縫合。

  • 10

    外固定　術后用長腿石膏靴外固定，要很好塑形，以保持矯正后的位置，直至石膏干硬為止，然后在背面或兩側切開。如術后發生水腫影響血運時，可及時松解，以改善血運。

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