無排卵型功血一般治療
一、無排卵型功能失調(diào)性子宮出血西醫(yī)治療
1.治療
(1)診斷性刮宮
用機(jī)械的方法將增厚的內(nèi)膜基本刮凈而止血。顯效迅速，還可進(jìn)行內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況。診刮時(shí)了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷。對(duì)于病程較長(zhǎng)的已婚育齡期或絕經(jīng)過渡期患者，應(yīng)常規(guī)使用。但對(duì)未婚患者，及近期刮宮已除外惡變的患者，則不必反復(fù)刮宮。罕見的情況是刮宮后出血仍不止，應(yīng)注意適當(dāng)抗炎，或試加小量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。
(2)孕激素內(nèi)膜脫落法
即藥物刮宮法。針對(duì)無排卵患者子宮內(nèi)膜缺乏孕激素影響的病理生理改變，給患者以足量孕激素使增殖或增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?停藥后2～3天后內(nèi)膜規(guī)則脫落，出現(xiàn)為期7～10天的撤退出血，在內(nèi)源性雌激素的影響下，內(nèi)膜修復(fù)而止血。常用肌注黃體酮20mg/d，連續(xù)3～5天;或口服微?；型?黃體酮(安琪坦，urogestane)200～300mg/d，連續(xù)3～5天;或甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA)6～10mg/d，連續(xù)10天?？筛鶕?jù)不同患者出血的病程、子宮內(nèi)膜的厚度決定孕激素的劑量及療程。本法優(yōu)點(diǎn)是效果確實(shí)可靠;缺點(diǎn)是近期內(nèi)必有進(jìn)一步失血，若累積于宮腔的內(nèi)膜較厚，則撤退出血量會(huì)很多，可導(dǎo)致血紅蛋白進(jìn)一步下降。故只能用于血紅蛋白>70g/L的患者。為了減少撤退出血量，可配伍丙酸睪酮，25mg/d，(青春期患者)或50mg(絕經(jīng)過渡期患者)，與黃體酮同時(shí)肌注，但總量應(yīng)低于200mg。在撤退出血量多時(shí)，應(yīng)臥床休息，給一般止血?jiǎng)?，必要時(shí)輸血，此時(shí)不用性激素。若撤退出血持續(xù)10天以上不止，應(yīng)懷疑器質(zhì)性疾病的存在。
(3)雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法
只適用于青春期未婚患者及血紅蛋白<70g/L時(shí)。原理是以大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內(nèi)膜在原有厚度基礎(chǔ)上，修復(fù)創(chuàng)面而止血。不同患者止血的有效雌激素劑量與其內(nèi)源性雌激素水平的高低正相關(guān)。原則上，應(yīng)以最小的有效劑量達(dá)到止血目的。一般采用肌注苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)，劑量可從3～4mg/d開始，分2～3次注射。若出血量無減少趨勢(shì)，逐漸加至8～12mg/d。也可從大劑量開始，止血收效較快。若貧血重者需同時(shí)積極糾正貧血，輸血及加用一般止血藥。血止2～3天后可逐步將苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)減量，速度以不再引起出血為準(zhǔn)。直至每天1mg時(shí)即不必再減，維持至用藥20天左右，血紅蛋白已高于80g/L時(shí)，再改用黃體酮及丙酸睪酮使內(nèi)膜脫落，結(jié)束這一止血周期。故內(nèi)膜生長(zhǎng)法的用意是為爭(zhēng)取時(shí)間糾正重度貧血。對(duì)血紅蛋白極度低下的患者，應(yīng)注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋，單純?cè)黾哟萍に貏┝咳钥赡軣o效，此時(shí)應(yīng)請(qǐng)血液科檢查血小板及凝血功能，必要時(shí)補(bǔ)充新鮮凍干血漿或血小板。
近來上市的結(jié)合雌激素(倍美力)針劑為25mg/支，以無菌注射用水5ml溶解后緩慢經(jīng)靜脈推注，多數(shù)患者在6h內(nèi)止血;6～12h后視出血情況可重復(fù)1次，但應(yīng)注意肝腎功能。次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)3.75～7.5mg/d，并逐漸減量，持續(xù)20天，第11天起加用甲羥孕酮(MPA )10天。大劑量雌激素用于止血為權(quán)宜之計(jì)，不宜頻繁使用。對(duì)此類患者應(yīng)重在預(yù)防再一次發(fā)生嚴(yán)重的出血。
(4)高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法
適用于：
①育齡期或絕經(jīng)過渡期患者：血紅蛋白<70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者。
②血液病患者：病情需要月經(jīng)停止來潮者。方法為：左炔諾孕酮每天2～3mg，炔諾酮(婦康)5～10mg/d，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮，婦寧)每天8mg，醋甲羥孕酮(甲孕酮，安宮黃體酮)10mg/d等，連續(xù)22天。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化，繼而分泌耗竭而萎縮。血止后亦可逐漸減量維持。同時(shí)積極糾正貧血。停藥后內(nèi)膜亦脫落而出血。合成孕激素，尤其是19-去甲基睪酮衍生的孕激素制劑，尚具有不同強(qiáng)度的雄激素活性;因此劑量不宜過大，尤其是在治療多囊卵巢綜合征引起的功血患者時(shí)。血液病患者則應(yīng)視血液病的病情需要，決定是否停藥或持續(xù)用藥。
(5)一般止血治療
在本病的治療中有輔助作用。常用的有：
?、偌纵翚漉?維生素K4)每次4mg，3次/d，口服;或亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K3)每次4mg肌注，1～2次/d，有促進(jìn)凝血的作用。
?、诜踊且野?止血敏，止血定)能增強(qiáng)血小板功能及毛細(xì)血管抗力，劑量為0.25～0.5g肌注，1～2次/d;或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注，5～10g/d。
?、劭估w溶藥物：有氨甲苯酸(止血芳酸，對(duì)羧基芐胺)及氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，妥塞敏)。前者劑量為0.2～0.4g，以5%葡萄糖液10ml稀釋后靜脈注射，2～3次/d;后者為1.0g同法稀釋后靜脈注射，每天總量1～2g，或口服1～2g/d。
?、芫S生素C及卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)能增強(qiáng)毛細(xì)血管抗力。前者可口服或靜脈滴注，300mg～3g/d;后者5～10mg口服，3次/d，或10～20mg肌注，2～3次/d。
?、菅?立止血)是經(jīng)過分離提純的凝血酶，每支1U，可肌注或靜脈注射，2U/次，第1天2次，第2天1次，第3～4天1U/次。注射20min后出血時(shí)間會(huì)縮短1/3～1/2，療效可維持3～4天。
2.誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期
出血停止后應(yīng)繼續(xù)隨診。測(cè)量基礎(chǔ)體溫。擇時(shí)檢查陰道涂片或血清生殖激素濃度。根據(jù)患者不同的要求，制訂誘導(dǎo)排卵或控制周期的用藥方案，以免再次發(fā)生不規(guī)則子宮出血。
(1)對(duì)要求生育的患者應(yīng)根據(jù)無排卵的病因選擇促排卵藥物。最常用的是氯米芬。首次劑量為50mg/d，從周期第5天起，連服5天，同時(shí)測(cè)定BBT，以觀察療效，以后可酌情增加至每天100～150mg。北京協(xié)和醫(yī)院119例924周期氯米芬治療本病的結(jié)果，65.8%出現(xiàn)排卵，15%雖無排卵但月經(jīng)規(guī)律，余19.2%無效。
(2)若因高泌乳素血癥所致無排卵，則應(yīng)選用溴隱亭。劑量為5～7.5mg/d。需定期復(fù)查血清PRL濃度，以調(diào)整劑量。
(3)對(duì)要求避孕的患者可服各種短效避孕藥控制出血。對(duì)未婚青春期、或氯米芬無效的患者，可周期性用孕激素，使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落，從而控制周期。
(4)對(duì)體內(nèi)雌激素水平低落者則應(yīng)用雌、孕激素周期序貫替代治療，控制周期。
(5)青春期未婚患者偶可服氯米芬，但不宜長(zhǎng)期用。
(6)對(duì)絕經(jīng)過渡期患者可每隔1～2個(gè)月用孕酮配伍丙酸睪酮、或甲羥孕酮(MPA)，使內(nèi)膜脫落1次。若用藥后2周內(nèi)無撤退出血，則估計(jì)體內(nèi)雌激素水平已低落，絕經(jīng)將為時(shí)不遠(yuǎn)，只須觀察隨診。
(7)有子宮內(nèi)膜非典型增生時(shí)，應(yīng)根據(jù)病變程度(輕、中、重)，患者年齡，有無生育要求，決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可用：己酸羥孕酮(己酸孕酮)每周500mg，左炔諾孕酮每天2～4mg，氯地孕酮每天2～4mg，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)每天4～8mg等。一般3個(gè)月后需復(fù)查子宮內(nèi)膜，根據(jù)對(duì)藥物的反應(yīng)決定停藥、繼續(xù)用藥或改手術(shù)治療。若病變消失，則應(yīng)改用促排卵藥爭(zhēng)取妊娠。據(jù)報(bào)道妊娠率為25%～30%，但產(chǎn)后還可能復(fù)發(fā)。病變重、年齡在40歲以上、無生育要求者，可手術(shù)切除子宮。對(duì)血液病所致子宮出血?jiǎng)t應(yīng)詳細(xì)檢查，明確其類型，根據(jù)不同預(yù)后選用長(zhǎng)期內(nèi)膜萎縮治療或手術(shù)切除子宮或子宮內(nèi)膜。
總之，盡可能用最小的有效劑量達(dá)到治療目的，以減輕副反應(yīng)。方案力求簡(jiǎn)便。最好指導(dǎo)患者掌握病情變化規(guī)律及用藥對(duì)策，并在適當(dāng)時(shí)間囑患者來醫(yī)院隨診進(jìn)行督查。用藥3～6個(gè)月后可短期停藥，觀察機(jī)體有無自然調(diào)整之可能。若癥狀復(fù)發(fā)則及早再用藥，亦有把握控制。
無排卵型功血辨證論治
二、無排卵型功能失調(diào)性子宮出血中醫(yī)偏方
1.血熱
(1)虛熱
治法：滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：保陰煎加味。生地2Og，熟地15g，白芍2Og，山藥15g，續(xù)斷15g，黃芩15g，黃柏15g，甘草10g。流血淋漓不斷者加側(cè)柏炭15g，大薊炭15g;顴紅、手足心熱者加麥冬15g，沙參15g，青蒿 15g。
(2)實(shí)熱
治法;清熱涼血，固沖止血。
方藥：清熱固經(jīng)湯加味。生地20g，地骨皮15g，黃芩15g，焦梔子15g，炙龜版15g，阿膠15g(烊化)，牡蠣粉20g，地榆20g，藕節(jié)15g，棕炭25g，甘草10g。流血量多者加貫眾炭20g，芥穗炭15g;血中有塊者加蒲黃炭 15g;面赤口渴、心煩少寐者加青蒿 15g。
2.腎虛
(1)腎陽虛
治法：補(bǔ)腎滋陰，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：左歸丸加減。熟地20g，山藥20g，枸杞15g，山茱萸15g，菟絲子15g，鹿角膠15g，杜仲 20g，龜版膠 15g，女貞子15g，旱蓮草20g。流血淋漓不止者加茜草 15g，側(cè)柏炭15g，荷葉炭15g，地榆炭25g;五心煩熱、夜寐不安者加麥冬15g，銀柴胡15g。
(2)腎陽虛
治法：溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：右歸丸加減。制附子10g，熟地20g，山藥20g，山茱萸15g，枸杞15g，菟絲子15g，鹿角膠15g，杜仲20g，黃芪30g，覆盆子15g，赤石脂10g。流血淋漓不凈者加茜草15g，海蛸15g，棕炭25g;腰膝酸軟、小便清長(zhǎng)者加續(xù)斷20g，益智仁15g。
3.脾虛
治法：補(bǔ)氣攝血，固沖止血。
方藥：固沖湯加減。白術(shù)20g，黃芪30g，龍骨20g，牡蠣20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g。神疲懶言、動(dòng)則氣促、頭暈心悸者加黨參25g，山藥20g;納呆便溏者加蓮子15g，神曲15g。
4. 血瘀
治法：活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：四物湯加味。熟地2Og，當(dāng)歸15g，川芎15g，白芍25g，炒蒲黃15g，桃仁15g，丹皮15g。血色暗有塊者加紅雞冠40g，腹痛者加元胡15g，益母草30g。
三、專方驗(yàn)方
l.地榆苦酒煎：生地榆250g，苦酒(即米醋)1000ml，浸泡7天，去渣留液待用，每次30ml， 1日3～4次口服。適用于久漏不止患者。
2.止血靈;補(bǔ)骨脂3g，赤石脂2g，共為細(xì)面，1次服用，每日3次口服。適用于腎陽虛久漏不止者。
3.復(fù)方四炭湯：棕炭25g，貫眾炭25g，艾炭15g，蒲黃炭15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，生地25g，阿膠15g(烊化)。加水2000ml，煎至600ml，每次200ml，日3次口服。適用于各型功血患者。
四、中醫(yī)療法
物理療法
用平流電刺激乳房、背部療法，或紅外線照射乳房部，通過神經(jīng)反射至中樞，調(diào)整內(nèi)分泌功能，改善月經(jīng)周期。每日治療 1次，每次 15～ 20分鐘，停止流血后，再做2～ 3次。
中藥
1.宮血寧膠囊：每次1～2粒，1日3次口服;出血嚴(yán)重者，1次3～4粒，每日4次口服，宜飯后服用。
2.人參歸脾丸：每次 1丸( 9g)，每日3次口服。
3.云南白藥：每次 0.5～1g，每日 2～3次口服。
針灸
1.患者雙手取半握拳位，于雙手第2、3掌指關(guān)節(jié)之間凹陷處取穴。針法：直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)至有酸脹麻或電擊感，每日1次。
2.取關(guān)元、三陰交、隱白為主穴。虛熱者加內(nèi)關(guān)、太溪穴;實(shí)熱者加血海、水泉穴;脾虛者加膨俞、足三里穴。每日針1次。
