復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤一般治療

　　1.復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤西醫(yī)治療

一、治療：

1.手術(shù)治療：

對(duì)卵巢癌復(fù)發(fā)的診斷應(yīng)該做到定性、定位和分型，根據(jù)不同的情況進(jìn)行個(gè)體化治療為了正確合理地治療復(fù)發(fā)卵巢癌及客觀評(píng)價(jià)不同單位的治療療效，將復(fù)發(fā)卵巢癌患者進(jìn)行如下分類：①化療敏感型卵巢癌;②耐藥性卵巢癌;③持續(xù)性卵巢癌;④難治性卵巢癌在制定二線治療方案時(shí)常把耐藥性、頑固性和難治性卵巢癌考慮為一組，而對(duì)鉑類藥物敏感的復(fù)發(fā)癌常被分開考慮。手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌的治療價(jià)值尚未確定，應(yīng)掌握好手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)。可用于卵巢癌二線化療的藥物有了很大的發(fā)展，但是分析目前的資料，總的有效率也就徘徊于10%～20%，療效有限而且維持時(shí)間短因此對(duì)卵巢癌復(fù)發(fā)治療總的原則是姑息而不是為了治愈，生存質(zhì)量是再次治療時(shí)最應(yīng)該考慮的因素。

　　隨著手術(shù)技術(shù)的提高和新的有效化療藥物的問世，卵巢癌的近期療效有了較大改善，只要患者接受了滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和正規(guī)的以鉑類藥物和紫杉醇為基礎(chǔ)的化療80%上的患者都有可能產(chǎn)生有效反應(yīng)。然而，絕大多數(shù)晚期卵巢癌患者容易復(fù)發(fā)，并可能發(fā)展為耐藥，對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的處理是臨床上較為棘手的問題。如何正確處理復(fù)發(fā)性卵巢上皮癌是當(dāng)前婦科腫瘤臨床最為常見和急需解決的問題。但在治療方法、處理策略等方面還存在著一些分歧，至今國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一意見。

　　2.治療目的：

總的原則是姑息而不是為了治愈。盡管二次治療鉑類敏感的患者，可能觀察到無疾病進(jìn)展期與總的生存時(shí)間延長(zhǎng)，耐藥性卵巢癌患者對(duì)某些二線藥物也能夠產(chǎn)生暫時(shí)有意義的主觀或客觀緩解;但是，再次治療并不具有真正的治愈價(jià)值。生存質(zhì)量是再次治療時(shí)最應(yīng)該考慮的因素。

　　3.治療方案的選擇和制定：

應(yīng)根據(jù)患者既往治療的反應(yīng)性、完全緩解的時(shí)間間隔和是否符合臨床試驗(yàn)的人選標(biāo)準(zhǔn)等因素，制定個(gè)體化治療方案首先必須了解初次手術(shù)情況、有無先期化療、術(shù)后化療、包括方案、途徑療效與不良反應(yīng)等，其中以停藥與復(fù)發(fā)之間的時(shí)間間隔最為重要。間隔越長(zhǎng)再次治療出現(xiàn)緩解的機(jī)會(huì)越大時(shí)間間隔有助于制定二線的治療方案，其時(shí)間長(zhǎng)短可能就起到判定化療敏感與否的替代性腫瘤標(biāo)志物的作用，不容忽視。可以這樣認(rèn)為，有比較好的二線化療方案的選擇余地才考慮能否再次手術(shù)。相當(dāng)一部分晚期復(fù)發(fā)病例化療敏感，停藥超過6個(gè)月尤其是2年以上才復(fù)發(fā)的患者，半數(shù)以上對(duì)化療有反應(yīng)。盡管在以鉑類為基礎(chǔ)的化療中，觀察到藥物耐藥與敏感兩者之間的差異，但是一般而言這些結(jié)果可外推到其他療法。對(duì)大多數(shù)藥物而言，耐藥模式與藥物作用的機(jī)制是有差別的，而且聯(lián)合化療的耐藥并不意味著對(duì)方案中所有的藥物均耐藥。因此相當(dāng)比例的鉑類耐藥病人，有可能對(duì)單獨(dú)使用紫杉醇或已證實(shí)對(duì)卵巢癌二線治療有一定作用的藥物起反應(yīng)。

　　4.根據(jù)復(fù)發(fā)的類型制定治療策略：

　　1)化療敏感型卵巢癌：

對(duì)鉑類及紫杉醇等均可能保留一定的敏感性一般認(rèn)為，停鉑類化療的時(shí)間越長(zhǎng)再治療緩解的可能性越大;初次治療后無病生存超過2年，重新治療緩解的可能性最大。可選擇與一線化療相似的方案，包括順鉑卡鉑、紫杉醇等;也可選擇目前明確有效的二線化療藥物;單藥或多藥聯(lián)合應(yīng)用。但是，尚無前瞻、隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)生存率與生存質(zhì)量而言，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥的序貫療法。也有學(xué)者認(rèn)為，過早使用鉑類再次治療，有導(dǎo)致血液與非血液系統(tǒng)毒性累積之虞限制其他二線藥物的應(yīng)用。此外，重新治療之初這類患者一般能夠耐受多療程的治療，較有可能對(duì)特定的方案產(chǎn)生療效，因而可參與臨床二期試驗(yàn)，用于評(píng)估新的化療措施。鉑類敏感的患者單獨(dú)采用鉑類化療抑或先二次手術(shù)后實(shí)施輔助的鉑類化療，其中位生存時(shí)間似乎無明顯差異，但是，這種一致性需要前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)研究加以證實(shí)

　　2)持續(xù)性卵巢癌：

晚期卵巢上皮癌不理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余灶較大，治療緩解的可能性也大可認(rèn)為是對(duì)化療有潛在性反應(yīng)的持續(xù)性卵巢癌;治療的重點(diǎn)在于最大限度地延長(zhǎng)無進(jìn)展的時(shí)間間隔，可以繼續(xù)使用已經(jīng)產(chǎn)生療效的藥物，包括增加幾個(gè)療程的鉑類、單用紫杉醇紫杉醇聯(lián)合用藥或者選擇已經(jīng)證實(shí)為卵巢癌二線治療中顯效的藥物，理想的療程數(shù)尚未明了，能否改善長(zhǎng)期的臨床療效也不清楚理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘余灶較小，經(jīng)系統(tǒng)化療依然存在小病灶或者鏡下病變藥物耐藥的可能性大，重點(diǎn)應(yīng)該在于發(fā)掘無交叉耐藥性的治療方案;可以考慮增加藥物劑量強(qiáng)度，譬如，腹腔化療與骨髓或者自身干細(xì)胞移植支持的大劑量靜脈化療，最大限度地延長(zhǎng)緩解和無進(jìn)展的時(shí)間間隔。

　　3)耐藥性/難治性卵巢癌：

治療相當(dāng)棘手預(yù)后很差。有限的資料提示，再次手術(shù)不能改善其生存率總的原則是應(yīng)該接受可以耐受的單藥治療;或者鼓勵(lì)參與臨床試驗(yàn)，以期發(fā)掘并評(píng)價(jià)新的有效抗癌藥物以及生物治療方法;姑息放療或支持療法，尤其是對(duì)活動(dòng)狀態(tài)差的患者鉑類治療中，疾病有進(jìn)展或停藥后較短的時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，可考慮用紫杉醇等非鉑類藥物。復(fù)發(fā)性卵巢癌采用以鉑類為基礎(chǔ)的藥物重新治療也往往最終耐藥，而且由于血液與非血液系統(tǒng)毒性累積以及每況愈下的一般狀況，導(dǎo)致治療更加困難但是對(duì)某些病例延長(zhǎng)無鉑類使用的時(shí)間，獲得性耐藥有可能部分逆轉(zhuǎn)，為最終使用鉑類治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。在未出現(xiàn)劑量限制的毒性或臨床證實(shí)的疾病進(jìn)展之前，權(quán)衡患者總的生命質(zhì)量和活動(dòng)狀態(tài)之后繼續(xù)原來方案的治療也許是合理的應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，選擇作用機(jī)制不同和副作用較小的藥物，在2～3個(gè)療程以后評(píng)價(jià)其緩解率在可以接受的毒性反應(yīng)層面上獲得疾病穩(wěn)定不變的療效，應(yīng)認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到較為滿意的臨床目的了

　　5.復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)治療：

手術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療價(jià)值尚未確定，手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)還存在一些爭(zhēng)論。復(fù)發(fā)性卵巢癌的手術(shù)治療主要用于三個(gè)方面：

①解除腸梗阻;

②>12個(gè)月復(fù)發(fā)灶的減滅;

③切除孤立的復(fù)發(fā)灶。對(duì)晚期復(fù)發(fā)卵巢癌，是先手術(shù)還是先化療仍有爭(zhēng)議。

　　腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)主要包括以下幾種情況：

①間歇性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，是指在首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后腹腔內(nèi)仍存有大塊的腫瘤，經(jīng)1～2療程化療后，再次進(jìn)行腫瘤大塊切除。

②臨床上復(fù)發(fā)跡象不明顯，但在二探中發(fā)現(xiàn)有可以切除的病灶。

③在首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和完成化療后，臨床出現(xiàn)明顯的復(fù)發(fā)。

④在首次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后一線化療期間。腫瘤進(jìn)展①、②情況的患者是進(jìn)行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的合適對(duì)象而對(duì)④情況的患者再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)沒有任何意義。

　　應(yīng)該注意的是，在手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)下列情況，不應(yīng)該再繼續(xù)再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：

①肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)大塊轉(zhuǎn)移灶;

②肝門部位的大塊病灶;

③腹主動(dòng)脈旁大淋巴結(jié)緊包腎靜脈;

④小腸系膜根部和周圍的多發(fā)轉(zhuǎn)移，使整個(gè)小腸攣縮成“麻花”狀;

⑤大塊的橫膈轉(zhuǎn)移灶(>5cm)。在上述情況下進(jìn)行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的并發(fā)癥很多，對(duì)患者沒有任何好處。

　　下列情況是進(jìn)行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的合理選擇：

①完成一線化療后，>12個(gè)月以上的復(fù)發(fā);

②殘余瘤或復(fù)發(fā)灶有完整切除的可能;

③對(duì)先前的化療有很好的反應(yīng);

④很好的生活狀態(tài)評(píng)分;

⑤患者年齡較輕在上述情況下進(jìn)行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的并發(fā)癥少，可達(dá)到預(yù)期的治療目的，對(duì)患者有益。

　　6.放療：

部分患者的復(fù)發(fā)病灶位于盆腔或陰道殘端，可考慮進(jìn)行盆腔外照射和腔內(nèi)照射，但腺癌對(duì)放射線的敏感性較差，僅能達(dá)到姑息的效果

　　7.復(fù)發(fā)卵巢癌的二線化療藥物

對(duì)順鉑敏感的復(fù)發(fā)性卵巢癌給予以順鉑為基礎(chǔ)的補(bǔ)救治療方案作為二線治療，取得了成功經(jīng)驗(yàn)。Thigpen(1999)報(bào)道在72例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者的前瞻性研究中，分別給予順鉑或卡鉑總有效率為43%(緩解期限5～12個(gè)月的有效率為27%，緩解期超過24個(gè)月者有效率達(dá)59%)說明療效與無病緩解期的長(zhǎng)短呈正相關(guān)。常用的補(bǔ)救方案為順鉑聯(lián)合表柔比星(表阿霉素)或依托泊苷(VP-16)有效率可達(dá)60%卡鉑聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)的客觀有效率為32%～46%。對(duì)耐鉑類復(fù)發(fā)癌推薦的藥物很多，紫杉醇(泰素)自20世紀(jì)80年代末成為鉑類耐藥患者的二線治療藥物，其單藥治療的有效率為24%～33%，因其獨(dú)特的抗癌機(jī)制現(xiàn)已將紫杉醇(泰素)聯(lián)合卡鉑(鉑爾定)作為一線治療的金標(biāo)準(zhǔn)方案，使晚期卵巢癌患者降低了近30%的復(fù)發(fā)和死亡危險(xiǎn)性。

　　二、預(yù)后：

　　1.有學(xué)者曾報(bào)道31例復(fù)發(fā)癌中18例切除復(fù)發(fā)灶，術(shù)后給予聯(lián)合化療5年生存率為27.3%。Eisenkop等2000年研究二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌患者的應(yīng)用，對(duì)首次治療后二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前無瘤生存時(shí)間>6個(gè)月的106例進(jìn)行分析。其中87例(82.1%)在二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)時(shí)清除了所有可見病灶在第2次手術(shù)前應(yīng)用挽救性化療中64.3%的患者能達(dá)到完全腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，而93.8%的未行挽救性化療的患者不能進(jìn)行完全的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。確診復(fù)發(fā)后的中位生存時(shí)間為35.9個(gè)月，5年生存率為28%，影響生存率的因素：二次術(shù)前是否應(yīng)用挽救性化療;無瘤生存時(shí)間的長(zhǎng)短;最大復(fù)發(fā)病灶的大小，以及是否進(jìn)行了完全的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。結(jié)論：對(duì)于大多數(shù)復(fù)發(fā)的上皮性卵巢癌患者可進(jìn)行完全的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)并在挽救化療前行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，可最大限度地改善生存率。

復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤辨證論治

　　2.復(fù)發(fā)性卵巢惡性腫瘤中醫(yī)治療

一、中藥治療：

　　1.氣血瘀滯型

　　證候：

腹部腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬，推之不移，按之不散，小腹疼痛，墜脹不適，面色晦黯，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，神疲乏力，納呆，二便不暢，舌質(zhì)黯紫有瘀斑，脈細(xì)澀或弦細(xì)。多為中晚期病人。

　　治法：

活血化瘀，理氣止痛，兼扶正固本。

　　方藥：

自擬方。三棱15g，莪術(shù)15g，丹參20g，赤芍15g，川楝子15g，七葉一枝花20g，石見穿30g，元胡15g，烏藥10g，木香10g，黨參15g，黃芪50g，雞內(nèi)金15g。水煎服，日1劑。

　　2.痰濕凝聚型

　　證候：

腹部腫塊，腹大(腹水)如懷子狀，腹脹胃滿，身倦無力，納呆，舌質(zhì)黯淡，苔白膩，脈滑。多為中晚期伴有腹水。

　　治法：

健脾利濕，化痰軟堅(jiān)。

　　方藥;

蒼附導(dǎo)痰湯加減。蒼術(shù)15g，茯苓15g，半夏10g，附子15g(先煎)，膽南星10g，陳皮10g，薏苡仁30g，三棱15g，莪術(shù)15g，枳殼15g，香附10g，黃芪40g，黨參15g，絞股藍(lán)40g。水煎服，日1劑。

　　3.濕熱瘀毒型

　　證候：

腹部腫塊，腹脹，口苦咽干不欲飲，大便干燥，小便灼熱，或伴有不規(guī)則陰道流血，舌質(zhì)黯紅，或紅紫，苔厚膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。多見于卵巢癌晚期。

　　治法：

清熱利濕，解毒散結(jié)。

　　方藥：

五苓散加減。白術(shù)15g，澤瀉15g，豬苓20g，桂枝10g，龍葵15g，半枝蓮20g，白花蛇舌草20g，大腹皮15g，車前子10g，白英15g，瞿麥15g，薏苡仁30g，黃芪30g，莪術(shù)10g，水煎服，日1劑。

　　4.氣陰兩虛型

　　證候：

腹中積塊日久，消瘦困倦，面蒼神淡，氣短懶言，時(shí)有低熱或腹大如鼓，食欲不振，口干不多飲，舌質(zhì)紅或淡，少苔，脈弦細(xì)或沉細(xì)弱。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎，軟堅(jiān)消癥。

　　方藥：

六味地黃丸加味。熟地20g，山藥20g，山萸肉15g，茯苓20g，丹皮15g，澤瀉15g，鱉甲30g，巴戟天10g，補(bǔ)骨脂10g，黨參15g，黃芪30g，女貞子20g，白花蛇舌草20g，龍葵15g，雞內(nèi)金15g，三棱10g。水煎服，日1劑。

　　二、偏方：

　　1.庶蟲10g，桃仁10g，大黃6g，酒水各半，煎取半杯頓服。

　　2.麝香0.6g，血竭6g，牛膽30g，共為細(xì)末，裝1 000個(gè)膠囊。每次1粒，1日2次。

　　3.穿山甲散 炒穿山甲60g，醋炒莪術(shù)15g，醋炒三棱15g，醋炒五靈脂15g，當(dāng)歸3g，川芎30g，醋大黃15g，丹參30g，炒黑丑15g，醋元胡15g，川牛膝15g，肉桂15g，麝香0.06g。上藥如法炮制，除麝香外，共焙干成極細(xì)粉末，再加麝香用瓷瓶密封備用，也可蜜為丸。若缺麝香，療效稍差。每服6～9，每日3次，飯前白開水送下。

　　4.人工牛黃、莪術(shù)、山慈菇等。每粒0.25g，每次2～4次，每日3～4次口服)為主藥，同時(shí)配合辨證施治湯藥口服。①濕熱郁熱型：治以清熱解毒，利濕消癥，藥用：半枝蓮30g，龍葵30g，白花蛇舌草30g，白英30g，川楝子12g，車前草30g，土茯苓30g，瞿麥15g，敗醬草30g，鱉甲30g，大腹皮10g。②氣血瘀滯型：治以行氣活血，軟堅(jiān)消癥，藥用：當(dāng)歸15g，川芎10g，三棱10g，莪術(shù)15g，元胡10g，雞血藤30g，龍葵30g，生牡蠣30g，土茯苓30g，干蟾10g，生芪30g。③痰濕凝滯型：治以健脾利濕，化痰軟堅(jiān)，藥用：黨參15g，生芪30g，白術(shù)10g，茯苓15g，車前子15g，山慈菇15g，夏枯草15g，赤芍10g，半夏10g，豬苓15g，海藻15g，厚樸10g。

　　5.其中，化毒片(輕粉、雄黃、元明粉、山慈菇、蜂房)每日服5片;化郁丸(丁香、沉香、木香、檀香、降香、乳香、沒藥)每日1帖;化堅(jiān)液(主要成分為核桃枝)每日100ml，分3次口服;湯藥處方：當(dāng)歸10～15g，赤芍10～15g，川芎10～15g，熟地15～30g，三棱10～15g，莪術(shù)10～15g，干蛤蟆2個(gè)，竹茹10g，代赭石30g，蜈蚣3條，蟬衣10g，急性子10～15g，桂枝15g，炮姜15g，生姜10片，大棗10枚。證屬寒者加肉桂15～30g，附子15～30g，炮姜加至15～30g;大便不暢加二丑15～30g，檳榔15～30g，皂角6g，川軍15～20g，元明粉10～15g，沖服;上焦有熱加山梔10～15g，丹皮10g，黃芩10～15g;氣虛加黨參10～15g，黃芪30～60g，(孫秉嚴(yán)，治癌秘方，北京：華齡出版社，1992：133～134)

　　6.其中1例高度惡性內(nèi)胚竇瘤病人已生存12年。1號(hào)基本方法：絞股藍(lán)30～50g，黃芪30～50g，當(dāng)歸10～15g，白花蛇舌草40～80g，龍葵20～40g，石見穿30～60g，丹參20～30g，三棱、莪術(shù)各10～15g，水蛭3～6g，夏枯草20～30g，薏苡仁30～60g，木香10g。2號(hào)基本方：黨參20～30g，白術(shù)10～15g，半枝蓮20～80g，(腹瀉便溏者不用)，白英30～40g，馬鞭草20～30g，赤芍15～20g，桃仁、紅花各10g，土鱉蟲3～6g，貓爪草20g，土茯苓30g，小茴香5～10g，1、2號(hào)基本方交替服用或兩方中的藥物穿插選用，水煎服，每周5～6劑。

　　7.先后用桃仁承氣湯、增液承氣湯、抵當(dāng)湯加味，水煎服，后改用抵當(dāng)湯加陽起石60g，云母石120g，共研細(xì)末飯糊丸，日服3次，每次18g，溫開水送服。前后共服湯藥30余例，丸藥4料。治療2個(gè)月余，小腹包塊逐漸縮小，飲食如常。病人因厭藥而自行停藥，1年后復(fù)訪，殘塊竟不藥自消，到重慶醫(yī)學(xué)院作脫落細(xì)胞檢查，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。隨訪17年健在。

　　8.化療藥用塞替派、順鉑，腹腔及靜脈給藥，單一化療，一般2～3個(gè)療程。中醫(yī)藥以扶正祛邪，活血化瘀。藥用人參6g，黃芪30g，當(dāng)歸、茯苓、肉蓯蓉、菟絲子、蛇莓各10g，制黃精、半枝蓮各30g，白花蛇舌草15g，蟾蜍皮、阿膠各10g。咳嗽加川貝母、枇杷葉;腹水加大腹皮、車前子;疼痛加罌粟殼。治療后生存期：1～2年2例(Ⅳ期)，3年5例(Ⅳ期1例，Ⅲ期4例)，4年2例(Ⅱ期)，5年5例(Ⅱ期)，6年以上5例(Ⅰ期4例，Ⅱ期1例)，5年生存率為52.6%。19例均用中藥治療，生存期延長(zhǎng)，最短1年。5例超過7年，仍健在，上全日班，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。