子宮內(nèi)膜增生一般治療
一、治療原則
明確診斷子宮內(nèi)膜不典型增生的類別，查清不典型增生的原因，針對性是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂等，再結(jié)合年齡、內(nèi)膜增生的類型、對生育的要求等采取不同的治療方案。可采用藥物治療或手術(shù)治療。
(1)不同的年齡不同的考慮
①年輕切盼生育者，要防止過分診斷，過分處理。卻勿診斷未能肯定即切除其子宮。在臨床實踐中，這種錯誤卻不乏其例。所以，對于年輕未育婦女內(nèi)膜活檢的診斷，如發(fā)現(xiàn)有可疑，應有多位專家會診和論證，明確內(nèi)膜增生或內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。
②圍絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女可能存在著子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌，可考慮子宮切除。應注意不要過分保守，為明確診斷時卻勿切割內(nèi)膜而造成不良后果。應注意有無癌肌層浸潤的情況而選擇恰當?shù)氖中g(shù)范圍。
(2)針對不同的內(nèi)膜增生，有不同的處理原則
①子宮內(nèi)膜單純增生及復雜增生：
A.年輕患者：多為不排卵性功血，應測基礎(chǔ)體溫，確為單相不排卵者，可采用促排卵治療。
B.生殖期：一般刮宮一次即可控制出血，如刮宮后仍有出血，應行宮腔鏡檢及B超以除外黏膜下肌瘤或其他器質(zhì)性病變。生殖期也可能有不育并臨床表現(xiàn)為不排卵的多囊卵巢綜合征者，則按多囊卵巢綜合征治療。
C.絕經(jīng)過渡期：常屬不排卵功血，若刮宮止血后月經(jīng)稀發(fā)且血量多或流血時間長，則每兩個月周期性孕酮治療，共3個周期后隨診觀察。
D.絕經(jīng)后期：應詢問是否用單純雌激素替代療法。刮宮后可暫停替代療法或加用孕激素。
②內(nèi)膜不典型增生：
A.絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后期：子宮切除。既然年齡是內(nèi)膜增生惡變的主要高危因素，對于這一組年齡患者以切除子宮為宜。
B.年輕或生殖期盼生育者：藥物治療。不典型增生是潛在惡性的癌前病變，如果不治療，20%將發(fā)展癌。但癌發(fā)生在年輕患者較為少見，而且，對年輕及生殖期患者，藥物治療效果好。故可選擇藥物治療，以保留生育機能。
二、藥物治療
(1)促排卵藥物：促排卵藥物有舒經(jīng)酚及絨促性素。一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量50～100mg，1次/d，周期第5～9天服用，必要時用藥期也可延長2～3天。
(2)孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生。其作用機制：
①通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清E2水平下降相當于早濾泡期。
②減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平。
③抑制子宮內(nèi)膜DNA合成。
④增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化。
常用的孕激素有黃體酮、己酸羥孕酮、甲羥孕酮(安宮黃體酮)和醋甲孕酮。用藥方法及用藥劑量根據(jù)內(nèi)膜不典型增生的程度不同而有區(qū)別，輕度不典型增生可以黃體酮30mg肌注，周期第18天或20天開始，共用藥5～7天，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。以后徹退出血行經(jīng)時，使增生的內(nèi)膜脫落。中度或重度不典型增生者，不取周期性用藥方法，而連續(xù)性應用。各作者所報道的激素用量不一致，甲羥孕酮(安宮黃體酮)劑量小者僅有10～30mg/d，劑量大者為200~800mg/d。醋甲孕酮40～160mg/d、己酸羥孕酮125mg/隔天1次。必須堅持持續(xù)用藥，斷斷續(xù)續(xù)的間隔用藥將極大的影響效果。
(3)達那唑是一種乙炔基睪丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物，是治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物。對子宮內(nèi)膜有較強的抗增殖作用。以200mg/d的劑量治療3個月，對子宮內(nèi)膜增生有明顯效果。
(4)棉酚是我國用來治療子宮內(nèi)膜增生性功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物。
作用機制：抑制卵巢，抑制子宮內(nèi)膜的增生。治療后，內(nèi)膜病理形態(tài)呈高度萎縮，超微結(jié)構(gòu)有明顯退性變。
(5)GnRH促效劑可提高血液促性腺激素水平，使垂體中促性腺激素庫存衰竭從而抑制垂體，使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平。
以上諸藥，均以三個月為一療程。每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學檢查，根據(jù)對藥物的反應，或停止治療，或?qū)λ幬锏膭┝孔昧吭鰷p。治療期限不一致。3個月、6個月、9個月、12個月不等，平均9個月。其區(qū)別與發(fā)病的潛在病因的輕重有關(guān)。可根據(jù)定期內(nèi)膜活檢的結(jié)果指導藥物的劑量及用藥的期限。
