動靜脈瘺一般治療

動靜脈瘺西醫治療

　　近年來，由于血管外科迅速的進展，血管縫合和移植術水平不斷提高，對動靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張早期手術。這樣可避免在等待時期內發生嚴重血流動力學改變和并發癥。

　　急性動靜脈瘺手術治療

　　確定診斷以后，病人一般情況許可，就進行早期手術。傷口進行徹底清創，游離受傷動靜脈近、遠端并用塑料帶控制。動脈可根據受傷情況不同，進行瘺口修補術或切除瘺后將動脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。急癥手術時，如將主要動脈結扎，將引起肢體缺血壞死。Lonbean報道在股深動脈近端急癥結扎股總動脈，截肢率達80%;在股深動脈遠端結扎股淺動脈，截肢率為50%。靜脈也需進行修復，重建血流，這樣可減少肢體水腫。早期手術有許多優點，因為動靜脈瘺周圍無纖維經粘連和側支循環，所以手術操作較容易，而且瘺的近遠端血管口徑尚無明顯大小差異變化，血管重建術也易進行。

　　慢性動靜脈瘺手術治療

1.動靜脈瘺結扎閉合術

閉合手術是一種古老的手術方法。非主干血管采用閉合性手術是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管(肱動脈、股動脈、腘動脈)進行閉合性手術可產生過遠端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營養障礙，出現間歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀，所以不宜采用。

　　(1)瘺的近端動脈結扎術(Hunter′s operation)：

從理論上理解，當側支動脈的阻力不大于瘺輸入主干動脈血流的阻力時，近端動脈結扎將有降低周圍循環的血流和血壓作用，同時也減少了周圍組織動脈血灌流作用。但實踐中，這種手術的療效是不滿意，現很少采用。如病人一般情況差，尤其是并發有心力衰竭而不適宜施行其他手術的，如高位頸內動靜脈瘺和盆腔深部動靜脈瘺，解剖位置不便于操作，鉗夾縫合血管有困難時，可考慮將瘺的近端動脈結扎，可減少回心臟的血流量和改善局部癥狀。

　　(2)四頭結扎怵 ：

Bramann在1886年就首先提出了結扎全部交通支血管，切除動靜脈瘺術。這種術式直至在第二次世界大戰，戰前和戰期仍經常采用。為了保證有足夠側支循環發生，這種手術需在外傷后3個月再進行。已有許多方法用來試驗側支循環是滯足夠。Moscheonitz充血試驗：用氣囊止血帶在動靜脈瘺肢體上方阻斷血流5分鐘，然后突然放松上血帶，肢體血流立即恢復，開始在肢體近端潮紅，并向遠端延伸，當潮紅抵達肢端只需要2分鐘時說明側支循環滿意。另一種為Henle-Coenen現象，當近端動脈完全被阻斷之后，遠端動脈仍有搏動也說明側支循環良好。作者認為對非主干血管，如手部、前臂、足和小腿部動靜脈瘺，病程持久且有豐富側支循環形成時，可采用四頭結扎術。四頭結扎術應該盡量靠近動靜脈瘺口處，這樣可以減少復發的可能。術后遠端動脈通過側支循環能逐漸恢復血供。動靜脈瘺經常伴有側支血管存在，單純結扎術后易復發。當側支循環豐富時，應在結扎后將動靜脈瘺切除，這樣可減少復發的機會。

　　(3)閉塞性瘤內縫合術：

1888年Matas首先應用閉塞性動脈瘤內縫合血管術進行治療動脈瘤。芭后此方法也用來治療動靜脈瘺獲得成功。在切開動靜脈瘺之前先上止血帶，若止轎帶不能應用，必須將動靜脈瘺近端動靜脈分別游離，上塑料帶以控制出血。切開瘺囊在囊內縫合所有血管開口。Hughes和Janhke報道202例，有損傷性動靜脈瘺和動脈瘤215處。閉合性手術遠期效果不良有50%，術后患肢疼痛，怕冷和跛行。

　　2.動靜脈瘺切除，血管重建術

盡管Rudolf Matas早1922年已經提出動靜脈瘺的血管重建術。但直到第二次世界大戰后才被應用。外科醫生逐漸證明血管重建術優于四頭結扎術。在朝鮮戰爭期，血管重建手術成為常規。隨著血管造影術的改進對血管疾病診斷水平的提高，血管外科術和器械日益發展。近年來，對后天性動靜脈瘺，都主要進行瘺切除和動靜脈重建術。

　　(1)經靜脈切開瘺口修補術：2Bickham根據Matas手術的原理，首先采用經靜脈切口修補瘺口來治療動靜脈瘺，可使動脈管腔保持通暢。Matas-Bickham手術的優點是損害側支循環極少，手術方法簡單。但缺點是當動脈壁有嚴重變質、破壞、組織不健全時，縫合動脈瘺孔易使動脈管腔狹窄。

　　(2)瘺切除，動脈和靜脈口側面縫合修補術。

　　(3)瘺切除，動脈對端吻合術：如果動脈缺損短，縫合無張力，可進行動脈對端吻合術，靜脈側面縫合。

　　(4)瘺切除，血管移植術：如動脈缺損范圍較長，則可采用自體靜脈工人造血管移植術。

　　3.瘺曠置動脈人造血管移植術

有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管，神經緊密粘連，不可能將動靜脈瘺切除，可將瘺的動脈近遠央結扎，切斷，同時在離開病變動脈之近遠端作血管移植術，以保持肢體遠端的血供。作者有3例股動靜脈瘺采用了瘺曠置術，2例術后隨訪良好，但有1例由槍彈傷引起股動靜脈瘺，曾先后3次在外院進行了手術，而且傷口感染做過植皮術。入上海中山醫院做血管造影證實為股動靜脈瘺，在大腿中部聽到收縮期雜音。由于瘺口部位有嚴重疤痕組織，在瘺的近遠端做切口暴露瘺近遠端動脈，做瘺景置，動脈人造血管移植術。術后3星期小腿部潰瘍愈合。但術后半年隨訪小腿部潰瘍復發。進一步探討復發的原因，可能是瘺的近遠端動脈結扎太遠離瘺口，這樣仍有側支動脈進入瘺循環，所以易引起癥狀復發。