上肢深靜脈血栓形成一般治療

　　上肢深靜脈血栓形成西醫治療

一、治療

　　腋-鎖骨下靜脈血栓形成的治療包括3個方面：急性血栓治療、血管外壓迫治療和血栓后遺的靜脈管腔狹窄的治療。

　　急性血栓形成而無明顯臨床表現者，可不予治療，血栓多在短期內消散。有明顯癥狀和體征者，則需做抗凝和纖溶治療;溶栓成功后癥狀不改善，仍有患肢疼痛、腫脹和青紫者，應考慮做手術治療。病因為受第1肋壓迫者，應做壓迫段肋骨切除和受壓靜脈段松解術。若靜脈有短段狹窄或閉塞，應加做靜脈補片成形。如果鎖骨下靜脈病變段十分靠近心端，術中不能有效地控制出血，可在后期做靜脈內球囊擴張成形術。完全閉塞或嚴重狹窄而不能施行各種靜脈成形術者，可做頸內靜脈移位術。

　　各種靜脈外壓迫所致的血栓形成，采用保守治療后，有患肢功能顯著障礙者占40%。因此應采取積極的治療措施。

1.抗凝和纖溶

腋-鎖骨下靜脈血栓形成確診后，則應采用抗凝和纖溶治療。雖然全身給藥效果良好，但大多數學者主張，將溶栓導管置于血栓內注入溶栓藥物，以取得更好的效果。可經臂靜脈或股靜脈插入導管，做診斷性靜脈造影，然后輸入溶栓藥物。臨床廣泛應用的溶栓藥物首推尿激酶，首次劑量為3000U/h，然后再以3000U/(kg·h)做持續灌注，同時給肝素500U/h，直至血栓消融為止。一般需要12～24h，但有些患者的血栓在數小時內即溶解。血栓消散后即停用尿激酶，將肝素增加為1000U/h，使用3～5天后改用華法林5～10mg/d;如做各種靜脈修復術，術中肝素劑量為100U/kg，并同時使用低分子右旋糖酐50ml，以后以每小時15～20ml持續灌注48h。術后給雙嘧達莫(75mg/d)和華法林(5～10mg/d)，使凝血酶原時間維持在15～20s或國際正常比值1.7～2.0，出院后維持2～3個月。

　　2.第1肋切除和靜脈松解術

手術途徑包括經鎖骨下、經腋和經鎖骨上3種，常用的是經鎖骨下途徑。操作方法：患者平臥，肩部墊高。于鎖骨下做一長約3cm的切口，顯露胸大肌并切斷胸小肌腱。切開肋鎖韌帶和鎖骨下肌以游離鎖骨下靜脈。于第1肋中點下方分離一小段肋間肌，仔細游離第1肋和胸膜間的組織，避免損傷胸膜。將第1肋和肋間肌向前方分離到肋軟骨處，向后分離到肋頸，注意保護胸長神經。依次橫斷前、中斜角肌后，在第1肋中點將肋骨剪斷，再用咬骨鉗切除肋骨，向后僅保留2cm左右的殘端，向前切除部分肋軟骨，以完成靜脈松解術。

　　經鎖骨上途徑不能較好地顯露鎖骨下靜脈并做靜脈松解術，因此已較少采用。經液途徑能較好地顯露第1肋的前段，常用于神經性的“胸廓出口綜合征”并有靜脈癥狀者，術后瘢痕不明顯。經鎖骨下途徑不但能更好地顯露鎖骨下靜脈，并利于進行各種靜脈修復術，其缺點是難以切除第1肋的肋頸部，且術后瘢痕顯露。

　　3.靜脈取栓和成形

經鎖骨下途徑游離鎖骨下靜脈，全身給肝素5000U;阻斷血栓段后，沿靜脈縱軸方向切開，并稍越過病變段，在直視下切除血栓。放松遠側阻斷鉗，觀察靜脈血回流，如無靜脈血回流或靜脈造影顯示其遠側有殘余血栓，可用橡皮驅血帶自上肢遠側向近側纏繞，使遠側血栓從靜脈切口處排出。如回流不暢，則可用球囊取栓導管或取栓鉗，取盡殘余血栓。如發現靜脈管腔狹窄，應做補片成形術。使用標準的鎖骨下途徑游離鎖骨下靜脈，對80%的患者能完成靜脈取栓和靜脈補片成形術。倘若顯露不滿意，特別是無名靜脈的內側部分時，可擴大手術切口，鈍性游離胸骨后的縱隔組織，沿第1肋胸骨殘端水平劈開達胸骨正中線，然后，垂直向上至胸骨切跡，仔細解剖縱隔及結扎乳內靜脈，就可清楚地顯露無名靜脈、鎖骨下靜脈及腋靜脈。Molina認為，這種方法操作簡便、術后恢復快、并且避免了經鎖骨或胸鎖關節導致的術后肩部不穩定現象。術后隨訪如發現遺留的管腔狹窄，應做球囊擴張成形術。Machleder報道，21例球囊擴張成形術，12例未做第1肋切除，5例不能擴張，7例擴張后不久即管腔閉塞;另9例于第1肋切除后遺留管腔狹窄，其中7例球囊擴張成形成功，并保持遠期通暢。Molina報道，補片成形術后管腔狹窄的4例患者，2例采用球囊擴張成形術，另2例于擴張后放置血管內支架，術后3～6年仍保持通暢。Meier認為，鎖骨下靜脈溶栓或術后遺留的管腔狹窄，特別是在球囊擴張成形術失敗后，置入血管支架可取得良好的近期療效，但其應用價值和遠期療效評判有賴于前瞻性研究的結果。

　　4.鎖骨下靜脈轉流術

鎖骨下靜脈嚴重狹窄或閉塞，而不能采用補片成形或球囊擴張成形術時，可做各種靜脈轉流術，如鎖骨下-上腔靜脈搭橋術、鎖骨下-頸外靜脈轉流術、頭靜脈交叉轉流術、腋-頸內靜脈轉流術等。一般認為，以頸內靜脈移位術操作最簡便、效果較好。具體方法為經鎖骨下途徑，顯露并解剖鎖骨下靜脈，另于鎖骨上和頜骨下方做橫切口，游離頸內靜脈，在其進入顱骨處切斷，遠端結扎，近心端倒轉，經鎖骨后通道與鎖骨下靜脈做端-側吻合。

　　在治療方面需注意下面幾個問題：

　　(1)手術時機的選擇：一般認為，血栓形成后應盡早做抗凝和溶栓治療;溶栓以后有殘余血栓或管腔狹窄者，應做手術治療。學者們認為，血栓破壞靜脈內膜后，管壁細胞因子(cytokines)的生成量，至少在1個月內高于正常值，內膜的纖溶活性至少在3個月內低于正常。因此，為避免再度血栓形成，手術應在1～3個月后施行。Molina主張在溶栓后立即手術。他總結65例治療經驗的資料表明，早期或急診手術可防止后遺腋-鎖骨下靜脈纖維增殖性病變。鎖骨下靜脈血栓閉塞后，許多細小的側支開放，隨著病程的延長，側支的數量和管徑也不斷增加，終于在肩關節周圍形成豐富的側支網絡，使患肢血液經頸內靜脈或胸壁靜脈回流。因此，由于側支的盜血，即使在后期施行鎖骨下靜脈修復重建術，也易在術后并發血栓，使手術失敗。

　　(2)暫時性動靜脈瘺：學者們多主張，在靜脈修復重建段的遠側，做暫時性動靜脈瘺可提高遠期通暢率，移植材料可用自體大隱靜脈或6mm PTFE，3個月后將瘺口關閉。

　　(3)手術效果：Sanders報道12例，隨訪1～4年后，6例癥狀消失，另6例僅有輕度間斷性患肢腫脹，恢復工作能力。Molina報道的一組病例中，凡屬首次發病的Ⅰ型患者，于胸廓出口處做鎖骨下靜脈松解術，8例均有效。6例復發血栓者加做靜脈補片成形術，術后隨訪1～7年均保持通暢。4例Ⅱ型患者和19例Ⅲ型短段狹窄患者做靜脈補片成形術后，通暢率為84%。其中2例術后又做球囊擴張，2例放置靜脈內支架。28例Ⅲ型長段狹窄患者中，14例無手術條件;另14例中，8例做靜脈補片成形術，僅3例成功(37.5%)，2例取自體大隱靜脈做轉流術，4年后僅1例通暢;2例以自體大隱靜脈做解剖外轉流術，4年后1例通暢;2例采用異體嬰兒主動脈(管徑10mm)搭橋轉流，1例通暢。

　　二、預后

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