股骨轉(zhuǎn)子下骨折一般治療

　　一、治療

　　股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療。常用的保守治療方法是患肢股骨髁上牽引。股骨近端均為強(qiáng)大的肌群包繞，骨折后骨折端受肌肉牽引而發(fā)生明顯畸形。骨折近端在內(nèi)收肌、外旋肌及髂腰肌作用下呈屈曲、內(nèi)收、外旋。骨折遠(yuǎn)端在外展肌作用下呈外展，在重力作用下輕度外旋。在所有肌肉收縮作用下骨折端出現(xiàn)明顯短縮畸形。牽引治療可以控制短縮，但對(duì)于其他畸形則難以矯正。另外，牽引時(shí)患肢需置于90°/90°體位(屈髖90°屈膝90°)，這在成人很不易維持。牽引治療對(duì)于明顯移位的骨折無(wú)法減小骨折間隙，因而延長(zhǎng)愈合時(shí)間。由于留有畸形，骨折愈合后病人常存在一定癥狀。主要是臀肌步態(tài)和大腿前側(cè)疼痛。骨折近端外展畸形使得大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上移，髖關(guān)節(jié)外展肌松弛，從而造成臀肌步態(tài)。骨折近端的屈曲則是大腿前側(cè)疼痛的主要原因。Waddell報(bào)道非手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折滿意率只有36%。因此，目前認(rèn)為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折已成為主要方法。

　　手術(shù)治療的目的是，解剖復(fù)位或矯正所有畸形及牢固內(nèi)固定。

　　(1)Enders針：20世紀(jì)70～80年代，許多醫(yī)師應(yīng)用Enders針治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折，由于Enders針固定強(qiáng)度較弱，其結(jié)果不甚滿意。Pankovich等人應(yīng)用Enders針的結(jié)果顯示，愈合率100%，由于畸形需要再手術(shù)者30%。對(duì)于穩(wěn)定型骨折(橫斷及蝶形型)Enders針則不足以控制旋轉(zhuǎn)、成角及短縮。術(shù)后需加牽引維持3～6周，很大地限制了肢體活動(dòng)，從而減慢了肢體的功能恢復(fù)。目前，除特殊情況外Enders針很少應(yīng)用。

　　(2)傳統(tǒng)髓內(nèi)針：髓內(nèi)針固定的牢固程度，主要取決于髓內(nèi)針與骨髓腔之間接觸的長(zhǎng)度。股骨轉(zhuǎn)子下骨折的近端髓腔寬大，至中部逐漸變窄，再向遠(yuǎn)端又逐漸增寬。只有髓腔最窄處與髓內(nèi)針相接觸。年輕的病人，由于骨松質(zhì)密度較大，傳統(tǒng)髓內(nèi)針在股骨髓腔內(nèi)尚可有較強(qiáng)的把持作用。而在老年人，由于骨密度下降，髓內(nèi)針在較寬的髓腔內(nèi)把持作用減小，常造成骨折端內(nèi)翻及復(fù)發(fā)短縮。因此，傳統(tǒng)髓內(nèi)針固定僅適用于年輕病人中的穩(wěn)定型骨折。

　　(3)鋼板螺釘：應(yīng)用一般直鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子下骨折非常困難。由于螺釘只能橫行穿過(guò)鋼板，骨折近端的固定力臂太短，無(wú)法施行牢固固定。解決這一問(wèn)題的方法是另設(shè)計(jì)一種鋼板螺釘。其特點(diǎn)是，螺釘或鋼板的一端經(jīng)股骨頸插入股骨頭中，這樣便可使骨折近端得以充分固定。此類內(nèi)固定物在鋼板與股骨頭頸的固定螺釘之間有一固定的角度。目前常用的鋼板螺釘可分為2類：①滑動(dòng)加壓螺釘(Richards釘、DHS等)。②角度鋼板。

　　滑動(dòng)加壓螺釘，對(duì)股骨粗隆下骨折可提供牢固固定。其優(yōu)點(diǎn)是，加壓滑動(dòng)螺釘為中空結(jié)構(gòu)，術(shù)中先用導(dǎo)針定位，位置滿意后將螺釘穿過(guò)導(dǎo)針擰入股骨頭頸。手術(shù)操作簡(jiǎn)易。對(duì)粉碎骨折不易復(fù)位者，可先擰入滑動(dòng)加壓螺釘，然后與鋼板套管連接，鋼板固定后骨折即已復(fù)位。骨折遠(yuǎn)端至少需要4枚螺釘固定。對(duì)不穩(wěn)定型骨折，股骨頭頸部加壓螺釘不能很好地控制旋轉(zhuǎn)，因此常需再加一枚拉力螺釘來(lái)加強(qiáng)固定。130°滑動(dòng)加壓螺釘入點(diǎn)位置較低，對(duì)高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，其入點(diǎn)與骨折部位較近，穩(wěn)定性降低，另外附加拉力螺釘也不易選定合適擰入位置。因此，對(duì)高位股骨轉(zhuǎn)子下骨折，多應(yīng)用髁加壓螺釘(DCS)固定。由于DCS角度為95°，入點(diǎn)較高，另外可通過(guò)鋼板擰入1～2枚拉力螺釘至骨距部位，其固定牢固程度大大提高。

　　角度鋼板也是股骨粗隆下骨折常用的內(nèi)固定材料。根據(jù)骨折部位的高低，可選擇90°或130°角度鋼板。角度鋼板在股骨頭頸中的部分呈鏟狀，較螺釘能較好地控制旋轉(zhuǎn)。但鏟狀部分插入股骨頭頸的操作較復(fù)雜，需準(zhǔn)確定位。另外插入前需充分開(kāi)好骨窗，否則入點(diǎn)部分將會(huì)劈裂。由于角度鋼板為偏心位固定，與Richards釘、DHS相比，固定后鋼板上所承受的彎曲應(yīng)力更大。根據(jù)骨折復(fù)位后的穩(wěn)定程度常需在鋼板對(duì)側(cè)植骨，以盡快恢復(fù)鋼板對(duì)側(cè)骨骼的連續(xù)性，減少鋼板疲勞斷裂的發(fā)生。

　　(4)帶鎖髓內(nèi)針：近年來(lái)，帶鎖髓內(nèi)針日益普遍地應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折。其優(yōu)點(diǎn)在于，閉合復(fù)位下操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)骨折端環(huán)境干擾小，由于中心位固定，具有良好的抗彎曲應(yīng)力強(qiáng)度。

　　常用的標(biāo)準(zhǔn)帶鎖髓內(nèi)針有Zickel釘、Russell-Taylor重建釘?shù)取ickel釘插入股骨頭頸部位為三葉狀，通過(guò)釘桿近端孔插入并與釘桿鎖定。由于三葉釘與釘桿之間角度固定，故可有效地防止內(nèi)翻畸形發(fā)生。但Zickel釘只有近端鎖定，對(duì)于嚴(yán)重粉碎的股骨粗隆下骨折，則無(wú)法防止短縮。Russell-Taylor重建釘在近端及遠(yuǎn)端均可鎖定。通過(guò)近端鎖定孔可向股骨頭頸擰入2枚拉力螺釘，通過(guò)遠(yuǎn)端鎖定孔可擰入1～2枚全螺紋螺釘，有效地防止短縮并可很好地控制旋轉(zhuǎn)。改進(jìn)型Russell-Taylor重建釘(R-T Delta釘)直徑較小，可用于髓腔較小或嚴(yán)重粉碎骨折的病人。Klemm等人曾提出，根據(jù)不同骨折類型應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針的基本原則：對(duì)穩(wěn)定型骨折，可用非鎖式髓內(nèi)針，即遠(yuǎn)近端均不鎖定。對(duì)位于髓腔狹窄處近端的骨折，可僅在近端鎖定。對(duì)位于髓腔狹窄處遠(yuǎn)端的骨折，需行遠(yuǎn)端鎖定。用于在某些情況下存在無(wú)移位的骨折塊而不易發(fā)現(xiàn)，有報(bào)道僅在近端鎖定，術(shù)后常發(fā)生不同程度的短縮。因此，遠(yuǎn)近端同時(shí)鎖定更為可靠。

　　術(shù)后處理：不論應(yīng)用以上何種內(nèi)固定材料進(jìn)行固定，原則上術(shù)后第2天可允許病人進(jìn)行患肢練習(xí)并離床扶拐活動(dòng)。術(shù)后數(shù)天內(nèi)病人應(yīng)盡量不采取坐位，因此時(shí)髖部及腹股溝部分軟組織腫脹，坐位影響靜脈回流，有可能造成靜脈血栓。病人離床后患肢可否部分負(fù)重，要根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定情況而定。穩(wěn)定型骨折并有牢固固定者，可準(zhǔn)許部分負(fù)重10～15kg。不穩(wěn)定型骨折，應(yīng)在X顯示骨折端有骨痂連接后，開(kāi)始部分負(fù)重。對(duì)應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)針固定的不穩(wěn)定型骨折，有人主張，在連續(xù)骨痂出現(xiàn)后，應(yīng)將髓內(nèi)螺釘取出，以恢復(fù)骨骼的負(fù)重。否則，鎖定螺釘在長(zhǎng)期負(fù)荷下會(huì)發(fā)生疲勞斷裂。

　　二、預(yù)后

　　手術(shù)治療后，預(yù)后尚好。