肩關節結核一般治療
一、治療
由于肩部肌肉肥厚，血運豐富，多數病例保守治療均能使病變逐漸吸收而治愈。不過，除單純滑膜結核外，肩關節功能恢復常不滿意，而且也不能及時防止關節病變的繼續發展。因此;早期手術治療對于骨型結核和早期全關節結核是完全必要的，手術也適用于滑膜結核(方先之等，1964)。任何已決定手術的病人，術前可酌情用抗結核治療藥物2～3個月。
1.保守治療 包括增強體質療法，藥物療法和關節制動。
(1)藥物治療：通常選用異煙肼(isoniazid)，乙烯丁醇(ethambutol)和鏈霉素(streptomycin)治療。如果對異煙肼和乙烯丁醇敏感有效，鏈霉素也可不用。保守治療用藥時間3個月為一療程，至少4個療程。利福平(Ri-fampin)是控制骨關節結核一種有效藥物，特別是與異煙肼聯合給藥效果更好。但要嚴密觀察出現副作用，以肝的毒性作用常見(Aguinas,1972)。可采用全身和局部抗結核藥物治療。除全身用藥外，還可用鏈霉素1g、異煙肼200mg關節局部注入，每周1～2次，療程同全身用藥，疼痛可加l%普魯卡因合用，局部可用藥1～2個療程。曾有人報告由分枝桿菌(mycobactin)感染，并非結核感染的病人，以抗結核藥物治療無效，值得警惕(Kelly，1969)。
(2)單純骨結核：按病變的部位采取不同的手術途徑。
①肩峰結核：部位表淺、顯露較易，可根據病灶和膿腫的范圍作縱向切口，橫切口或繞肩峰遠端走向弧形切口。如肩鎖關節也被波及，可一并切除。術后用三角巾將患肢懸吊3周。
②肱骨大結節結核：于肩峰下，圍繞肱骨大結節做一切口，如有膿腫，根據其位置切口可適當偏前或偏后。沿切口方向，在離三角肌起點1cm處切斷三角肌，并連同皮膚向下牽開，顯露膿腫，切開膿腫，吸凈后做病灶清除。術后用外展支架固定患肢或用三角巾懸吊3～4周。
③肱骨頭或肩胛盂結核：根據膿腫在肩前或肩后，采用前切口或后切口進入病灶，在病灶清除時注意勿將關節囊切開。術后固定同上述。
(3)早期全關節結核：早期全關節結核是病灶清除術最佳適應證。手術治療不僅能很快治愈病變，而且能保留大部分關節功能。如病人年老體弱，不具備手術條件，只能采用非手術療法，但關節將最終喪失功能。
手術顯露有肩關節前方入路和后方入路。病灶清除時應注意：①將肥厚水腫的滑膜組織切除干凈。②關節邊緣的病灶應刮凈，結節間溝內也常有表淺的骨質破壞。③仔細檢查肱骨頭和肩胛盂的軟骨面是否完整，將破壞的軟骨面切除，直至露出健康的骨質，勿遺漏隱藏的骨病灶。
術后將患肢用Valpeau繃帶固定，2周拆線后改用三角巾懸吊，術后3周時開始練習肩關節活動。
(4)晚期全關節結核：目的是清除病灶及在功能位融合肩關節，使患肢穩定有力。肩關節在功能位融合后，由于肩鎖、胸鎖和肩胸關節的代償，病人仍可將上肢外展，前屈90°，仍可勝任一般的工作。
手術可通過前方途徑，先清除病灶，后做融合術。為了促進關節骨性融合，常在肱骨頭和肩胛盂之間，肱骨大結節與肩峰之間，或喙突肩峰與大結節之間進行植骨(取自體髂骨做移植)。為了維持理想的融合角度和關節骨端的緊密接觸，可將肩關節用2～3枚斯氏針做固定，或用螺絲釘做肩峰肱骨頭固定。固定的位置為外展60°，前屈30°，外旋25°，即手的虎口對著病人自己嘴的位置。3周后拆線，拔除斯氏針，用肩人字形石膏固定，直至關節骨性融合，一般需3～4個月。
對年老體弱的患者，在病灶切除后，可單純切除肱骨頭。其優點是手術簡單，術后不需長時間的固定;缺點是患肢力量減弱，主動活動范圍減小。術后應進行功能鍛煉。陳舊性肩關節結核的病灶雖已吸收，但肩關節固定于內收位者，可做肱骨頭下外展截骨術，以改進肩關節的外展功能。
