梅毒性關節炎一般治療

　　一、治療

　　蒼白密螺旋體對青霉素高度敏感，青霉素G<0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋體分裂很慢，而青霉素只對分裂中細胞有效，因此青霉素血清水平須保持多日。動物和人類研究證明：感染時間延長，治療亦須相應增加。

　　1.早期<1年=傳染性梅毒治療

早期梅毒可以芐星青霉素(芐星青霉素G)240萬U1次肌注治療，由此可以提供雖低但有效的血清水平2周以上。20世紀40和50年代對此療法的研究證明：在這樣的血清水平和療程治療下，約95%病例可獲治愈。其余有臨床或血清學復發征象的5%病例，有些實際上可能是再次感染(復感)。此期無須作CSF檢查，因為青霉素治療可以防止以后神經梅毒的發生。治療后24h，初期損害中的活動性密螺旋體即可消失。

　　一次性注射水劑普魯卡因青霉素240萬U，可在短時內達到較高水平，對已發生的早期梅毒無效，但如尚在潛伏期則可治愈。當前以頭孢曲松治療淋病，對潛伏期梅毒可能也能治愈，但資料還很少，故以頭孢曲松治療淋病的患者，如有理由懷疑接觸過梅毒，應作周密追訪。有幾份病例統計指出：淋病患者合并潛伏期梅毒的發生率在2%以上。對青霉素過敏病人，可用多西環素(doxycycline)100mg，2次/d共14天。不是以非青霉素治療的病例，尤須加強追訪，因為病人對長期服藥未必都能堅持不渝，而對這些療法的驅梅效果臨床評估亦嫌不足。頭孢曲松2g每天肌注，療程10天，可能有效，但亦未充分研究。氯霉素療效則屬可疑，加之中毒風險，故不應用于梅毒治療。大觀霉素及喹諾酮類抗生素對梅毒無效。紅霉素療效可疑。

　　2.1年以上梅毒的治療

治療神經梅毒所需青霉素劑量，應比病程<1年的梅毒大。一般說來，麻痹性癡呆病人的治療效果，比脊髓癆好，但前者治療后還會留下一些感染的殘余影響，晚期病例尤其如此。腦膜血管梅毒病人，一般收效良好，但缺血性梗死所致殘余損害例外。已發表的研究報告顯示：神經梅毒病人如無HIV感染，則在青霉素G總量600萬～900萬U治療下，約90%患者都能收到滿意療效。

　　過去推薦芐星青霉素治療神經梅毒，但就此進行的研究還相對為少。有人報告以常規芐星青霉素治療失敗的神經梅毒，改以靜脈注射法治療，取得較高青霉素血清水平，終能收效。芐星青霉素治療時，CSF和眼房水中未能達到可檢測水平。同時伴有HIV感染的病例中，也有個別治療失利的報告。因此有充分理由以青霉素G靜脈注射的方法治療這類病人(每天2000萬U，至少10天)。治療神經梅毒開始用藥后，有時CSF細胞數增多7～10天，原來檢查正常的CSF可能暫時出現異常。

　　有限資料提示：芐星青霉素總量720萬U(每次240萬U每周1次共3周)治療隱性梅毒，即使已有無癥狀神經梅毒，亦可治愈。但是考慮到芐星青霉素對某些CSF梅毒可能無效，因此一切隱性梅毒病人最好都作CSF檢查，以排除無癥狀性神經梅毒。這點HIV陽性病人尤為重要。也可以這樣安排，即在2年追訪期滿時，再作腰穿，如CSF正常，即可告慰病人：以后不致發生神經梅毒。

　　但對心血管梅毒，沒有證據表明抗菌藥物治療有何臨床效益。雖然如此，對心血管梅毒仍應建議治療，以防病情繼續發展，而且還有約15%心血管梅毒病人伴有神經梅毒。

　　也沒有證據表明其他抗菌藥物對較后期梅毒治療有效。因此如病人對青霉素過敏，治療前應先作CSF檢查。四環素或多西環素治療4周，可能有效。

　　3.妊娠期梅毒的治療

妊婦都要作VDRL或RPR試驗，如梅毒可能性很大，分娩前應再作第二試驗。考慮到胎兒的風險，VDRL陽性妊婦應盡量進行檢查和治療。如確診性FTA-ABS試驗陽性，而病人又未作過青霉素治療，應按上述早期或晚期梅毒治療方案，給予適量青霉素治療。青霉素過敏病人不可以四環素或紅霉素治療，因為四環素有毒性反應，而紅霉素則無效驗。可以考慮為青霉素脫敏，但亦不無風險。如VDRL陽性但FTA-ABS陰性，而患者無梅毒臨床證候，可暫緩治療;但應于4周后，再作定量VDRL及另一FTA-ABS試驗以事復查。如VDPL效價增長4倍以上，或有梅毒病征發生，即應治療。如復查結果診斷仍有可疑，亦應治療以防對新生兒可能構成病變。治療后，每月應作定量VDRL追訪，如效價增長4倍以上，應再次治療。

　　4.先天性梅毒的治療

正確治療母親，一般即可防止新生兒的活動性先天性梅毒。但受染嬰兒出生時亦可顯示正常，母親在妊娠期獲致感染時，嬰兒血清學檢查亦可陰性。如母親未經治療或治療不當，或不是以青霉素治療，嬰兒出生時仍應治療;如母親雖經可能有效的治療，但尚未收到治療效驗，或嬰兒出生后數月內，難以從事周密追查，則為慎重計，出生后亦應給予治療。嬰兒治療前應先作CSF檢查。如CSF正常，一次性注射芐星青霉素 5萬U/kg即可。如CSF異常，應以水劑青霉素G 5萬U/kg肌內或靜脈注射，2次/d，療程不少于10天。亦可用普魯卡因青霉素G 5萬U/kg1次/d，療程10天。這樣安排治療，是因為芐星青霉素在CSF中不能達到足夠的殺密螺旋體水平，而水劑或普魯卡因青霉素則有證據表明能在CSF中達到足夠水平。很多專家認為，受染嬰兒的各種梅毒，都應以普魯卡因或水劑青霉素治療，以保證CSF達到足夠水平。8歲以下兒童不可以四環素治療。除青霉素外，其他抗菌藥都不宜用于先天性梅毒的治療。

　　5.追訪檢查

一切HIV血清陰性的早期梅毒或先天性梅毒病人，治療后6～12月應回院作VDRL效價定量和臨床檢查。治療失敗更多見于HIV感染者，對他們一般雖無須給予更嚴峻治療，但應給予更嚴格的追訪檢查。治療后1、2、3、6、9、12月，都應作血清學試驗。晚期隱性梅毒病人，治療24個月亦須檢查，如治療前未查CSF，出院前應作腰穿，以排除治療不足所致無癥狀性神經梅毒。

　　約85%早期(一期、二期及三期早期)梅毒病人，治療后12～24個月，定量VDRL已無反應。VDRL反應長期持續存在，見于初查VDRL效價較高、長期感染、病情已入較晚期(一期<二期<早期隱性)和反復感染等情況。也有少數早期梅毒病人，VDRL長時間保持低效價反應性。但治療后長期VDRL低效價反應，在晚期梅毒病人中常見得多，不足為異。雖經充分治療，FTA-ABS亦可在多年中保持陽性。但如治療后VDRL效價增長4倍以上，則為復治的重要依據。早期梅毒病人治療后，對再次感染仍極易感，治療后臨床和血清學復發，很多實際上可能是復感。因此他們的出現是反映流行病學上病例發現工作的失敗，未對病人的性接觸者進行預防性治療。

　　神經梅毒病人的血清學追查至少須經3年，CSF每6個月亦須復查一次。CSF細胞數增多是首先消失的異常，但可能也要1～2年細胞數才能恢復正常。CSF蛋白水平較高下降較慢，以后是CSF-VDRL陽性，可能須經多年才能轉陰。現在還不清楚，大劑量青霉素靜注療法能否使CSF更快恢復正常。追訪期間CSF細胞數、蛋白含量和VDRL效價增高，都是復治指征。

　　6.流行病學調查和治療

一切梅毒病人，都應向公衛管理部門報告。在無有效疫苗的情況下，控制梅毒只能依靠發現和治療一、二期梅毒病例，切斷其繼續傳播，以及在發生傳染性損害前，及時發現和治療潛伏期梅毒病人。一切早期(<1年)梅毒病人，都應由資質合格人員詳為了解近期性接觸情況。早期梅毒病人提名的近期性接觸者，經查約16%有未經治療的活動性梅毒;他們認為可疑或相關人士中，有活動性梅毒的大約也有此數。多數專家都主張，早期梅毒的性接觸者，即使檢查時臨床及血清學表現正常，亦應給予治療，對此美國學者呼吁尤為強烈。這是因為調查表明：有梅毒傳染性損害的病人提出的此前30天中性接觸者，即使臨床表現正常，如不治療，約30%也會發生梅毒。通常是對90天內所有性接觸者進行預防性治療，盡管接觸者中的梅毒病例，幾乎都是在此前60天內發生性關系的。

　　7.Jarisch-Herxheimer反應

約60%早期梅毒病人治療后出現短暫發熱反應，較后期梅毒病人中，也有相當數量有此情形。一般是發生在治療后最初數小時中，6～8h達到高峰，12～24h內消失。體溫增高常為輕度，并常伴有肌痛、頭痛和周身違和。反應期間，二期梅毒的皮膚損害常更加劇，原來看不見的皮膚損害也能看到了。這些一般皆無臨床意義，多數病例只須投予柳酸鹽。冠狀動脈口及視神經梅毒病人發生Herxheimer反應時的局部炎癥，從理論上說有引起嚴重損害的可能，但近來發現“局部Herxheimer反應”對病人實無構成明顯風險的證據。為防止Herxheimer反應的不良效應，曾提議應用皮質類固醇，但并無證據表明此舉除退燒外，有何臨床效益，或有何必要作此處置。以小劑量青霉素進行治療也不能防止Herxheimer反應的發生。

　　Herxheimer反應的發生機制仍未明了。可能是螺旋體釋出抗原所致。有證據表明：Herxheimer反應時，鱟變形細胞明膠試驗(limulus amebocyte gelatin test)陽性提示有內毒素血癥發生，雖然蒼白密螺旋體并不含有有生物學活性的內毒素。這些看似矛盾的現象，也許可以這樣來解釋，如果反應能促使腸釋出內源性內毒素的話。

　　8.治療后密螺旋體持續存在

人類和家兔研究都證明：有效治療后，仍能通過銀染從淋巴結中發現螺旋微生物。有效治療后為家兔接種淋巴結、CSF或眼液，有時還能發現有毒力的活密螺旋體。但這些確認密螺旋體持續存在的情況極為罕見。因此目前還無須為治療后毒性密螺旋體繼續存在而憂心忡忡，但CSF梅毒可能例外，此處情況尚需深入研究。對青霉素抗藥的蒼白密螺旋體突變株選擇性存在的問題，亦未證實。

　　二、預后

　　急性型、白腫型、骨性關節炎型梅毒，由于關節損壞，會遺留關節退行性變和運動障礙，引起非強直性關節攣縮。水腫型關節梅毒，經驅梅治療，可完全治愈，不留任何后遺癥。治療不徹底者，局部關節梅毒可以復發。